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治咳方 - 问鼎国医最高峰——高天一骥 - 中医药博客 - Powered by X-Space  

2009-11-12 16:52:56|  分类: 中医方药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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医者仁术也。仁有余而术不足,尚不失为诚厚之士;若术有余而仁不足,则流为欺世虚狂之徒

治咳方

上一篇 / 下一篇  2009-08-18 16:38:42

止嗽散。《医学心悟》中的方剂,治疗风寒轻浅的咳嗽,此方“温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势”。很多医生治咳嗽就喜欢用这张方子。实际上这张方子用于外感风寒不甚而引起的咳嗽。适用于咳嗽的末期而不是咳嗽的开始。如果要用于咳嗽的开始需要加减。使用这张方时,我感觉注意紫菀、百部这两味药,不要早用、多用。处方时,剂量不要大,3g,6g,9g足可以了,管用就治好了,不管用的话,12g也没用。

    麻黄汤。如果说止嗽散治疗咳嗽的末期,那么开始用什么方呢?其实有一张特别好的方剂,这就是《伤寒论》中的麻黄汤。很多医家对麻黄汤治咳嗽特推崇,但也有人不敢用。注解《伤寒论》的人说麻黄力量大,桂枝助麻黄发汗容易伤正。既然这样,那我们去了桂枝,不就成三拗汤了(当然严格意义上讲,三拗汤并不是麻黄汤去桂枝)。遇到风寒咳嗽,我们就可以拿它去治。风寒明显加桂枝,不敢加桂枝,荆芥、防风可以加吧;有痰,加上温燥的制半夏;有热,加上辛凉的生石膏,就演变为麻杏石甘汤,治肺热壅实之咳喘;有湿,加上淡渗的薏苡仁,就变成麻杏苡甘汤了。这样的话,三拗汤就变成治风寒咳嗽的基础方了。临床上,这么去治疗可能简单,但这些经验确实从临床上来。

    桑菊饮。风热咳嗽,书中会提到桑菊饮证。临床上对风寒、风热的辨证,有时有点难,有时寒、热都有。如果没有明显的表热证,那就一般会倾向于表寒。辨不出热来,宁可用辛温也不用辛凉。桑菊饮是吴鞠通的一张方子,特别清淡,比银翘散更清淡。我用的机会不多,偶尔也用,我常加生麻黄,也就是合用三拗汤。感觉剂量小一点,煎得时间不要长,开对了可管用了。开的剂量大了,煎得时间长了,效果反而不好。

    清燥救肺汤。这是喻嘉言最得意的一张方剂,后学者经常理解不了。很多医生将人参改为沙参,这肯定不合适,喻嘉言认为燥邪需用阳药的气化来解决。燥邪引起咳嗽,分凉燥和温燥。这张方是治温燥咳嗽的,但这张方我不擅用,我碰到温燥咳嗽,常用桑菊饮加减,感觉还可以。遇到凉燥咳嗽,经常就当风寒治了,有燥伤津亏明显时,加点芦根、天花粉。

    小青龙汤。历代医家对这张方剂太推崇了,推崇到我们都觉得有点过分。临床上寒咳多用。如果是单纯表寒,用三拗汤、麻黄汤,如果表里皆寒,就经常会用到小青龙汤。剂量,我多用小剂量。我体会小剂量是可以起到应有的作用的,剂量过大反有伤阳气,耗阴精之嫌。老子说:“柔弱胜刚强”,中医临床处方也存在柔和刚这两条路子,并且这两条路子都能走得通,但从境界来讲,柔的境界高于刚。有如中国武学中,上乘武功往往不依靠蛮力,而是依靠活力、柔力。有些咳嗽病程长,而且反复发作,辨证可以辨出一大堆。而小青龙汤就能治这种难治性咳嗽。滞留住的风寒可以郁而发热、生痰。从治病求本的角度来说,痰和热的出现都是由寒引起,治疗时只能是散寒。这种郁滞住的寒单用麻黄是不够的,必须还要桂枝、干姜、细辛。那么化热了怎么办,我们可以在小青龙汤基础上加清热化痰的药。只有将寒邪散出去,咳嗽才有可能彻底好。只要有寒,我们就能用小青龙汤,有无饮、热、痰、虚、瘀都不重要。当我们把小青龙汤当作一张散寒通络的方时,发现已经扩大了它的应用范围。当然使用时还得慎重,慎重主要是加减,包括剂量的加减,药物的加减。喻嘉言说过青龙为神物,最难驾驭。张锡纯用小青龙汤3~5剂后接用从龙汤,提示我们既不要畏首畏脚,也不要孟浪无畏。许多医家认为小青龙汤方中用药核心为干姜、细辛、五味子。陈修园认为小青龙汤中所有药物都能加减,但这三味不能动,他把这三味药拿出来放到别的地方也很好用。他在《医学实在易》中出了两张治咳嗽的方子,一是小青龙汤,一是小柴胡汤。前方用治内外合邪之咳嗽,后方用治咳嗽百药不效。如果我们从脏腑辨证,你是怎么也不会想到这两张方的。

    桂枝加厚朴杏子汤。治桂枝证加咳嗽。厚朴下气燥湿,如果无湿邪,去掉也无妨。

    麻杏石甘汤。治寒包火。有人大夏天到阴冷的地方去乘凉休息,有人睡着热炕吃冷饮,完了就开始咳嗽,多为寒包火。我不喜欢用石膏,因为石膏要先煎,麻烦。我用黄芩。有人说这种用法不对,黄芩是苦寒的,石膏是辛寒的,这是岳美中说的,说的是对的。可我用黄芩的苦,还加上僵蚕、蝉衣,这样一配,就出来辛寒了。嫌僵蚕、蝉衣力量小,可再加防风。有时我连黄芩都懒得用,用射干,我戏称为麻杏射甘汤。叶天士特别喜欢用麻杏石甘汤。这张方除治寒热外,还着眼于调整肺气宣降。因此,配伍十分重要。张锡纯用此方,石膏的用量恒为麻黄的十倍,这个配伍比例对后世医家影响很大,但临床上应根据具体情况而定。

    小柴胡汤。小柴胡汤治咳嗽不好理解。《伤寒论》小柴胡汤方的或然证里就有咳。治哪种咳?书上说治三焦咳、少阳咳。啥叫三焦咳、少阳咳,不好说。但《伤寒论》条文中说用了小柴胡汤“上焦得通,津液得下,胃气因和”,小柴胡汤能让上中下三焦气机通畅。如果这个咳嗽是由于三焦气机不畅而致肺失宣降引起的,那么小柴胡汤治咳也就说得通了。不需要见到寒热往来等症,当然能见到典型的小柴胡汤汤证最好。如果见不到,也不必百药不效才用。如果这个咳嗽病人用了很多药,效果并不好,拖得时间长了,并且病人有口苦、脉弦,这就足够了,说不定就治好了。《伤寒论》中治咳去人参、生姜加干姜、五味子。我在临床上加干姜、细辛、五味子。

    二陈汤。任应秋治中焦咳用此方。痰湿咳,多见于小孩,小孩感冒咳嗽用过药后烧退了,咳嗽也减轻了,就是每天早晨起来咳嗽,这是伤了脾胃了。这种咳嗽是为了排痰,实际上是痰病,把痰解决了,咳嗽也就好了。这种情况下,二陈汤是很管用的。在二陈汤的基础上可以根据证型随便加减,如麻杏二陈汤、柴芩二陈汤、桂芍二陈汤,芩连二陈汤、杏桔二陈汤、三子二陈汤等等。我们熟悉的清气化痰丸就是由二陈汤加减来的。三子养亲汤也是治痰湿咳嗽的,小孩很少用,老人常用。

    黛蛤散。治肝热犯肺咳嗽。我在临床上见得不多,不知是我不认识还是真的不多见。偶尔见到个别丹栀逍遥散证。考虑有肝火时,我会在方中加一点龙胆草。

    养阴清肺汤。很多人治内伤咳嗽喜欢用,但用错的机会比较多。用错是指把邪留住了。用这张方的前提是基本上无邪,至少要保证舌苔偏少,脉偏细,而这类病人不多,因此用这张方的机会也就不多了。

    都气丸。用于肾咳。此方是在六味地黄丸基础上加了一味五味子。对于咳嗽,医生敢用养阴清肺丸,但经常想不起都气丸。治咳嗽总觉得离了肺不好使。但如果面前这个咳嗽实在治不好,并且多少有点肾虚,那就应该把治疗思路转移到肾上去。当然这比较难,因为肺失宣降对我们的诱惑实在太大了。

    金水六君煎。张景岳在二陈汤基础上加了熟地、当归,就变成了金水六君煎。这种方子被徐灵胎见了总会骂个狗血喷头。但不可否认张景岳这张方子成名了。用于下焦有肾虚,中上焦有痰湿。上海的裘沛然在《壶天散墨》中说到,一开始他对熟地用于痰证没感觉,一见病人有这么多痰,怎么敢用熟地,后来发现有一部分痰证怎么也治不好,没办法就用上熟地了,发现反而痰少了。这个痰是由下焦水泛而来的。他还认为熟地剂量小了会腻膈,量大了反而直奔下焦去了。腻膈和剂量的关系,我至今没试过。古人用熟地时喜欢配苍术或砂仁。    补中益气汤。李东垣治内伤脾胃致咳嗽者,用补中益气汤。春月天温加佛耳草、款冬花;夏月加五味子、麦门冬;秋凉、冬月加不去根节麻黄。若久病痰嗽,肺中伏火,去人参,初病者,勿去之。临床上,当我们对这个咳嗽辨出补中益气汤证时,不要怀疑,放心去用。易水学派的四时用药法,现代已经很少有人会这么用药了。


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