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再论痿证的治疗思路  

2009-11-24 11:31:00|  分类: 中医临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

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  2007-09-18 11:04
医者佛

内经有治痿独取阳明。其认为,痿者,阳明太脾不能升清降浊,阳气不能而于四末也。若从此理出发,则其治在中焦。

再看黄坤载的观点,亦认为中焦脾不左升,胃不右降,是诸病之源。因此,主张从左升右降来调其枢机。如此则肝木左升而肺金右降,则诸经络血脉可上下通畅而无病。

如按此理,则想起另一个方子:录验续命汤。其方以治下肢痿证极效。如当前之急性脊髓炎,或格林-巴利综合症等,都可取效甚速。其方义则以余国俊先生之老师江尔逊老中医解释的最为到位。现抄录《中医师承实录》中此段妙语来看看。

江老认为,经言“脾病而四肢不用”,不言“脾虚而四肢不用”,“病”字与“虚”字,一字之差,含糊不得。可惜今之医家大多在“虚”字上大做文章,是囿于李东垣脾胃内伤学说。江老指出,脾病而四肢不用至少有两种情形:一是脾胃久虚,四肢渐渐不得禀水谷之气;二是脾胃并非虚弱,却是突然升降失调,风痱就是如此。
[学生丙]既然如此,就应调理脾胃,复其升降之权。但方中并无升脾降胃药物,换言之,治法与方药是脱节的。这又当怎样解释?
[老师]你所说的“方中并无升脾降胃药物”,大概是指李东垣升脾降胃的常用药物吧?
[学生丙]是的。
[老师]那是另一条思路。现在继续谈江老的见解。江老认为,治疗风痱,应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥,当以阳药助之使升;胃喜柔润,当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥,守而能散,大具温升宣通之力;石膏辛寒柔润,质重而具沉降之性。本方以此2味为核心,调理脾胃阴阳,使脾长胃降,还其气化之常,四肢可禀水谷之气矣,此治痱之本也。
由此看来,若能透析脾胃的生理病理特性,以及干姜、石膏寒热并用的机制,则本方的神妙,便不是不可思议的了。
至于方中的参、草、芎、归,乃取八珍汤之半(芎、归组成佛手散,活血力大于补血力)。因风痱虽非脏腑久虚所致,但既已废,便不能禀水谷之气。气不足,血难运,故补气活血,势在必行。方中麻、桂、杏、草,确是麻黄汤。风痱之因于风寒者,麻黄汤可驱之出表;其不因于风寒者,亦可宣畅肺气。“肺主一身之气”,肺气通畅,不仅使经脉运行滑利(肺朝百脉),而且有助于脾胃的升降。况“还魂汤”(麻、杏、草)治疗猝死,古有明训。若拘泥单味药的功效,则很难解释本方的精义。


可以说,从这个角度来思考痿证,能方便地打开一个便门。这个门便是脾之升机与胃的降机的平衡。如果此理成立,则不单单是急性脊髓炎可以治疗,即如慢性的各种痿证也当有这个法门。侧索硬化症表面看上去没有任何生机,那是量变未能转为质变,应该抓住中焦这个病机,坚持治疗下去。则或能见效。

江老似乎比较重视石膏与干姜的配伍方式,对于此二位药对,我另有一个理解:

在伤寒论坛有我这段话,引用过来。


“干姜石膏两味药。这是我常用的一个小组合方。我自己命名为小理中汤。
这个方子来源于古今录验续命汤:治中风痱,身体不能自收。口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。由麻黄、桂枝、当归、人参、石膏干姜、甘草各三两川芎一两 杏仁四十枚共九味组成。
方中以麻黄汤辛散为开太阳之法,配以两组辛药以行气。当归、川芎以行气上下,除血脉之邪;干姜石膏辛以散,姜温以入太阴,膏寒以入阳明。更以人参为佐,补益气阴,使麻黄汤开表而不伤阴,使两组辛药行而不损气。这个方子诸家解释不宜明白,但临床好用。我一般用来治疗急慢性脊髓炎、小脑之共济失调等症,配合六经层面辨证组方,效果非常明显。

方中我拿出两味药,干姜石膏。姜辛温,入脾以散以升;入胃以温以润。膏辛寒,入胃以清以降;入脾以解以开。

姜辛温入肺、脾、胃经。膏辛甘大寒归肺、胃经。肺胃属阳明,功在降浊;脾属太阴,功在升清。以易而论:天一生水,为寒;地四生金,为寒凉。地二生火,为热;天三生木,为温;天五生土,为温。辛开则为天三之木,以升为本;辛降则为地四生金,以降为本。姜入二、三、五,膏归一与四。天道左旋,自三而二,干姜居之;地道右旋,自四而一,石膏居之。则五行之运,二者得其全气,故可运天地之气而理中焦、和阴阳。天地之生气,以动为本,故二药辛以运之;天地各有阴阳所偏,故二药一温一寒以配之。天地之运化,本于中焦土气,以土为本,故姜左升至天而入土,膏出土而右降于地。二者所运化,全在脾胃土气为根。

小理中汤可调整中焦阴阳寒温之平衡,是治疗各种慢性病、疑难杂症有关乎中焦调理的一对佳药。临症我多配伍他方治疗内外杂症,有不错的效果。

其用量,一般等量即可。如若要调其偏寒偏温,则可随证而用量,不用拘于成数。”


如此分析,则似可从录验续命中找到治疗各种痿证的契机。这个关键就是中焦。关于用方,仲景有开太阴的理中法,重在扶中阳,后世有四君法,重在扶中气。更有二陈化中焦之气机运变,补中益气升中焦之清气。似可遵而守之。

另外,李可老中医特别强调久病在肾的道理,并发明肾四味,肾十味之法。如果中焦气机得运,亦可为扶先天之配合之法。

此病专守后天之本,持之以恒,或可收功。

上文仅仅是思考。治病与读书,往往不能统一,读书时头头是道,临证则左右挚肘。此医之难也哉。诸同道有以教我。



引文来源  再论痿证的治疗思路 - 不良相则良医的日志 - 网易博客
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