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第十一讲:药方 - 龙图论医 - 中国中医论坛 - Powered by Discuz!  

2009-11-25 14:28:08|  分类: 中医方药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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确定了治病法则之后,就是组织药方了。这和写诗差不多,心中有意,有神韵,要传神地表达出来。名方(多是经方)就等于最经典的诗作。写诗要先读诗,打油诗、蹩脚的诗不值得读,只有名方才值得吟诵玩味。好诗读多了,下笔有神,名方读多了,开出的方子就得神势。最著名的名方有桂枝汤、金匮肾气丸、逍遥散、龙胆泻肝汤、白虎汤、承气汤、归脾汤、补中益气汤、温胆汤、百合固金汤等。只要读懂十个名方,就初具大家风范了。
前人呕心沥血,已经给我们留下了浩如烟海的药方,这是一笔巨大的财富。只要具有眼睛,善于检索,就已经取之不尽、用之不竭。《千金方》、《和剂局方》、《古今图书集成-医部全录》都有很多经过了甄别的收录。不要说动用这些财富,就是对很多名方、经方领会了,能够套用,或者取裁加减,一般已能游刃有余。除非我们没有眼睛、没有神意,那才会“无方可用”。只要心中有意,眼中有明,几千年来的大医、良医就都站在我们身后了。
例如群方之首桂枝汤,药用桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草,水煎服。服法讲究,首先是药煎成取汁,“适寒温”服,“服已须臾,啜热稀粥”,同时“稳覆令一时许”,避风助汗,待其“遍身漐漐,微似有汗者”,肺胃之气已合,津液得通,营卫和谐,腠理复固,“益佳”;至于服后汗出病瘥,停后服,不效,再服,“乃服至二、三剂”,以及禁食生冷粘腻,酒肉臭恶等,尤其是“不可令如水流漓,病必不除”,是服解表剂应该注意的。这个方子用于外感风寒表虚证神效。从汗出恶风知道卫气阳虚,也就是表虚,在后天八卦是离卦不足,致使先天乾卦太阳之气受邪。离卦之虚意味着肺气不足。头痛发热代表邪中于上,邪之中人也高,风寒也,风寒在上郁阻太阳之气故头痛发热。鼻鸣表示肺气不利。干呕表示胃气逆。脉浮缓,浮表示邪客于太阳,缓表示阳弱致血气有湿之象。故用桂枝辛热疏散太阳经风寒之邪,解肌发表,助于卫阳,又能宣肺胜湿,为君药。肺气不利,肝胆当挟火起,甚至冲犯脾胃而致干呕,故用芍药为臣既摄营阴之不守,又安肝胆之逆动,又用生姜为佐平胃降逆兼化湿。再用大枣、炙甘草补脾益气,以助于肺,此虚则补其母也。用粥气胃阳助之,则邪去正复而愈。若大汗,是损阳气也,必不愈。大枣、甘草有坤土之德,得桂枝达之于阳,自然内闭于风矣。在桂枝汤上的加减出入又能有很多妙用。会得这一个方,立刻胜过抄方百首。
药方由药物组成,对药物的相知是最基本的功夫,这与知人善任一个道理。药有气有味,这是药的体性;得天地之精神而有其用,这是药的精性。犹如一个人,有他的性情禀赋,也有他的技能专长。这二者又是不可分割的,体性为本,精性为用,故言药物必言其气味、归经、用处。对于精性致用,八卦言之是有长处的,故常有本草著作用卦象说药。历代本草著作很多,争讼也多,明智的做法是通过本草全收录的搜索、查询,对药物的体性、精性加以领会,然后言简意赅地归纳出它的神用,写意似地言之。就像《三国演义》中评判一个人,一句话就入骨三分。
例如黄芪、柴胡、麻黄、鸡子黄、石膏、附子为六合之正精,就是最入神的写照。“阳旦者,升阳之方,以黄芪为主;阴旦者,扶阴之方,以柴胡为主;青龙者,宣发之方,以麻黄为主;白虎者,收重之方,以石膏为主;朱雀者,清滋之方,以鸡子黄为主;玄武者,温渗之方,以附子为主。此六方者,为六合之正精,升降阴阳,交互金木,既济水火,乃神明之剂也。”春气散寒解冻,夏气阴向外荣,秋气收热降火,冬气阳向内守,昼则升阳,夜则助阴,正合六味药物的性情。因此,厥阴风则黄芪主之,少阳火则柴胡主之,太阳寒则麻黄主之,阳明燥则石膏主之,少阴热则鸡子黄主之,太阴湿则附子主之。这是为何?一年春夏秋冬,十二个月,依次是太阳、厥阴、阳明、少阴、少阳、太阴当机。依照洛书分布可知,水精治于冬,木精治于春,金精治于夏,火精治于秋。一二月春,故麻黄应太阳之治;五六月夏,故石膏应阳明之治;七八月秋,故鸡子黄应少阴之治;十一十二月冬,故附子应太阴之治;三四月春夏之交,阳气当升明,故黄芪应厥阴之治;九十月秋冬之交,阴气当扶正,故柴胡应少阳之治。
我们组织药方,就像组织一个团队,必须分工明确,互相配合,因此一定要讲究君臣佐使,严明法度,再三推敲,使自己都能分明感知到药方中具有某种神势,进而具有成竹在胸的感觉。不如此,不能必胜。
例如我有一个朋友,是个少白头,四肢冷痹,上肢肘关节已变形,下肢膝关节常痛,吹空调就很痛。应该怎么来治这个病呢?先从阴阳角度来看,躯干为本,四肢为标,四肢是诸阳之本。阳弱而四肢当见寒厥之状。他这是寒痹,寒气多,故知其少阴标象有余。风行四末,诸筋皆属于节,四肢关节之有风寒,故知厥阴盛而见阳衰。病在少阴厥阴,故有寒风也。在上为阳,在下为阴,风留上肢关节故桡曲变形,下肢阴气多故痛剧。因此当补少阴之本热而又搜厥阴风。再从五行角度来看,发白,是失肾水之荣、肝血之滋,肾气不足并影响肝血是肯定的。脾主四肢,四肢有痹,知为脾湿浸淫。一脏不足气迫,则相克者来乘而所生受病,故肾虚当见脾之湿淫和肝气受病。如此当补肾理脾,同时调治于肝。又从八卦角度来看,肾虚则坎象重,故生寒;乾象不足,以及肝受病,故有湿淫。其天性洁齐、进退,故有巽风气质。其精神常在隐伏、加忧而不言,知为肾虚坎象。又时变躁怒,知为震卦当机,因肝受病之故。据以上分析来选药组方。病在下肢关节,足少阴肾经所主、足厥阴肝经所之,故以独活搜少阴伏风为君,桑寄生去厥阴之风湿为臣。独活为君,以杜仲之强腰膝下元之乾品主湿为佐,以细辛离品散少阴肾经之风寒为佐,以牛膝之顺而健者引入膝关节利血水之气为使。桑寄生为臣,以秦艽去湿清虚火止痹痛为佐,以芍药、当归益肝血安火为佐,以川芎搜风活血、防风去风疏达、茯苓渗湿为使。肝病先实脾,故又臣以人参、佐以甘草,理脾益气,并助四肢之阳。肾虚肝受病,故又臣以干地黄以补肾,以肉桂心补少阴肾经之热为佐。这是一个大制之方,没有清晰的章法不能驾驭。朋友服用后,病势大减。如果病势较重,我认为可以在肝火已宁的时候加入几滴白酒以助力。若有残余的顽固痹症,应该考虑加入一点川乌,使大队人马有一个先锋猛将领队攻入,以获成功。
记得当时费了很长时间的斟酌,我拟了一个方,有五六味药物相合,后来看到了独活寄生汤,才自愧弗如。如果病人采用我的方,效果肯定差一大截。我们训练的机会不多,也没有明师指点,这样我们上来开方等于是乌合之众而临战阵。平时应该怎样做才能避免这种被动?我们是否也有拟出名方的才能?有一个办法,那就是出题目假设一个病人的病机、病形,或者仅说症状,我们精心模拟出药方,最后来对照应该对治的名方,这样就知道差距和怎样去修正自己了。或者出一些古代良医杰出有效的医案,隐去方子,自己出方之后再与良医对照。未来的中医出师考试估计会这样。现在如果行之,所有的南郭先生就没法混下去了。
药方看到了神势的,就一定会得到相应的预期。例如我妈妈素来肾水虚便秘,春节牙齿痛,这是明显的少阴不足、阳明有余,这个火当是肾之真火浮游与胃火合并而成。我立刻想到了玉女煎,只用石膏6克不先煎,取其折下之意,一付而愈。石膏折阳明火,牛膝引下,熟地滋肾水以涵之,知母润胃燥制无根之肾火,麦冬滋肺胃之阴液泻隐伏之火,针锋相对。第二年春节又犯,而且便秘较前严重,已经立春,再用玉女煎,石膏9克先煎的,牙痛得更厉害。我急忙改方为生地、玄参、知母、芍药、瓜蒌仁、火麻仁(缺)、肉桂1克,爸爸不相信有用。我却肯定地说,最多两付,一付牙就不痛了。结果真的应验。立春少阳当王,这又是肾之真火失藏应阳生而出,故不能寒以折之。生地、玄参急救肾水,知母润燥泻在胃之肾火,芍药养阴安火。瓜蒌仁、火麻仁润肠通便,则阳明之邪火自伏。又以1克肉桂引火归原以招安,真火岂不宾服?
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