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半夏泻心汤  

2009-08-31 20:59:46|  分类: 小四五汤理法方药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                半夏泻心汤之阴阳升降失调论

                                                            作者:岳 妍

半夏泻心汤是治疗脾胃病常用经方。是辛开苦降、寒温并用、攻补兼施之剂,治疗寒热错杂、虚实互见之证。但“辛开苦降”究竟指什么?什么是寒热错杂?如何更深入地认识其病机?

  对此方病机认识以寒热互结为多,但有违其方旨

  历代医家虽均以“痞、呕、利”概括该方剂的主症,但对其方证主要病机的认识却未能达成共识,有以寒热互结、虚实错杂作解者;有以正虚邪结、湿热壅聚立论者;还有以脾胃不和、痰气交阻立说者等等。其中,以“寒热互结”立论者最为多见,此观点始于清代医家柯韵伯,他在《伤寒来苏集》论及痞证云:“痞因寒热之气互结而成”,后世医家大多没有脱离柯氏之说。

  有学者认为寒热互结并非半夏泻心汤的病机,原因为:⑴“寒热互结” 顾名思义是“寒邪”与“热邪”相互搏结在一起。寒邪与热邪侵袭人体均会引起相应的病理变化和症状,人体内在功能失调也会产生寒或热的病理改变,进而表现出相应的寒热症状。在人体诸多的病理变化之中,可以有寒热并存、错杂相见的情况,如上热下寒、上寒下热、表寒内热、表热内寒等。但这种寒热并存是寒邪与热邪分别存在于人体不同的脏腑、不同的位置以及不同的层次。寒邪与热邪的性质是完全相反的,各有自己相应的病机及症状表现,因而在同一脏器、同一位置、同一层次上寒邪与热邪是不可能同时存在的。如风寒或风热病邪均可侵袭人体肌表,形成风寒表证或风热表证,但风寒和风热病邪却无法同时侵袭肌表,出现风寒热表证。因此,“寒热互结”之说不妥当,再以“寒热互结”来表述半夏泻心汤证的病机更是让人难以理解。⑵人们在认识药物治病的机理时,思维常执着于“寒以治热”、“热以治寒”的用药常规,只要见到寒性药与热性药并用,就着眼于寒与热的药性方面去理解药物含义,故而常常歪曲经典方剂的方旨和原理。

  诸医家从阴阳失调角度分析痞证,继而解析本方

  金代成无己在其《注解伤寒论》云:“黄连味苦寒、黄芩味苦寒。《内经》云:‘苦先入心,以苦泄之。’泻心者,必以苦为主,是以黄连为君,黄芩为臣,以降阳而升阴也,半夏味辛温,干姜味辛热。《内经》云:‘辛走气,辛以散之。’散痞者,必以辛为助,故以半夏、干姜为佐,以分阴而行阳也,甘草味甘平,大枣味甘温,人参味甘温,阴阳不交曰痞,上下不能为满。欲通上下,交阴阳,必和其中。”张锡驹在《伤寒直解》中云:“痞者,否也。天气下降,地气上升,上下交,水火济谓之泰;天气不降,地气不升,上下不交,水火不济谓之痞。故用半夏以启一阴之气;黄芩黄连助天气而下降,引水液以上升;干姜人参甘草大枣助地气之上升,导火热而下降,交通天地,升降水火,以之治痞,谁曰不宜。”尤在泾在《金匮要略心典》中云:“中气既痞,升降失常,于是独阳上逆而呕,独阴下走而肠鸣,是虽三焦俱病,而中气为上下之枢,故不必治其上下,而但治其中,黄连、黄芩苦以降阳,半夏、干姜辛以升阴,阴升阳降,痞将自解;人参、甘、枣则补养中气,以为交阴阳、通上下之用也。”以上医家均从阴阳升降失调角度分析痞证的病机,继而从降阳升阴解析半夏泻心汤的组成。

  何谓“痞”?“痞”通“否”,“否”在《易经》卦象为乾天在上,坤地在下,与其相对应的是“泰”。否、泰分别用来表示两个截然相反的事态,“否”代表坏,“泰”代表好。

  《易经》否卦卦辞曰:“否之匪人,不利君子贞,大往小来。”尚秉和注云:“阳上升,阴下降,乃阳即在上,阴即在下。愈去余远,故天地不交而为否。否闭也。”“否”是天地不交、阴阳不交。而“泰”的布局正好与“否”相反,即上坤下乾,卦辞曰:“泰,小往大来,吉,亨。”尚秉和注云:“阳性上升,阴性下降。乃阴在上阳在下,故其气相接相交而为泰。泰通也。”“泰”是天地交通、阴阳相交。

  人体气机升降是以肾水升、心火降为根本,“水性润下”,“火性炎上”,肾水之所以能上升,动力来自于坎宫之火,肾水“坎”为两阴之中含一阳,此阳为人身之“阳”,肾水上济心阴,心阴充足,则心火自然敛降,心火下降以温肾阳,此为阴阳互根之理,心火“离”为两阳之中含一阴,此阴为人身之“阴”。肝应东方,属木,肺应西方,属金,阳明胃宜降,太阴脾宜升。肾水从东方升,心火自西方降,因此,在心肾相交过程中,肝脾助肾水以温升,肺胃助心火以凉降。故中焦脾胃是气机升降的枢纽。若阳明不降,太阴不升,势必会影响人体的气机运行,导致“痞”证。

  从阴阳升降角度去解析此方,更符合中医思维方式

  半夏泻心汤所治痞、呕、利诸症,恰与阳气不降,阴气不升之“否”的格局相吻合,独阳上逆而热则作呕,独阴下走而寒则肠鸣下利。故痞证的形成就是阴阳升降的问题。而痞证的治疗正是由“否”转“泰”的过程,针对“独阳上逆”,黄连、黄芩苦以降阳,寒以清热,降阳为本,治热为标;针对“独阴下走”,半夏干姜辛以升阴,温以散寒,升阴为本,治寒为标。中焦是阴阳升降的交通要道,参、草、枣为扶脾助脾之意,在该方中为通上下、交阴阳之用,就是健运中焦,使道路通畅。由此,才能达上坤下乾之“泰”的格局,从而恢复中焦正常的升降。

  再看半夏泻心汤如何化裁而来,《伤寒论》第149条云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽以下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”简言之,柴胡汤证误用下法后,会出现三种情况,⑴邪未入里,柴胡汤证仍在,与柴胡汤;⑵若外邪入里,与体内有形之邪如痰浊、水饮相搏结,伤在形,为陷胸汤证;⑶若外邪入里,干扰正常气机运行,伤在气,则为上述所言阳气不降,阴气不升之痞证。正如《伤寒论》第151条所云:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。”

  小柴胡汤去柴胡、生姜,加黄连、干姜即为半夏泻心汤。柴胡配黄芩,走表,为和解少阳之用;黄连配黄芩,走里,为苦寒降阳之用,另生姜走表,与大枣调和营卫,使邪气由表而散;干姜走里,与半夏辛以升阴,调畅气机。故云“辛开苦降”。因此,小柴胡汤、半夏泻心汤均为和解之剂,前者走表,后者走里。

  天地相交、阴阳相交,自然界才会有云雨,从而使万物生生不息,人体才能维持正常的生理,正所谓:“清阳为天,浊阴为地,地气上为云,天气下为雨,雨出地气,云出天气。”亦如《素问·六微旨大论》云:“升已而降,降者谓天,降已而升,升者谓地,天气下降,气流于地,地气上升,气腾于天。”笔者认为人体发病大多缘于内在阴阳失调、气机紊乱,故恢复阴阳平衡,是中医的治疗理念。因此,从阴阳升降角度去认识痞证,解析半夏泻心汤,更符合中医的思维方式。

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                半夏泻心汤
  
  六经有少阳小柴胡枢机之剂,三焦则有泻心类方枢机之剂。半夏泻心汤则是三焦枢机之剂中的要剂。
   半夏泻心汤由半夏,二黄(黄连。黄苓)人参,干姜,灸草,大枣七味药组成。方中半夏为君,和胃降逆止呕。二黄苦寒泄热,干姜半夏辛温散寒,寒热并用,辛开苦降,佐参草枣补益脾胃,共达到调和中焦脾胃升降之功。因其配伍精当,效专力宏,临床上多用于各种消化系统等疾病的治疗。
   在应用其方时重点掌握寒热虚实四点上。
   1.虚。脾气虚,胃阳弱,见乏力,便溏,泄泻。
   2.实。气机升降失常见胃脘痞满,腹胀。
   3.寒。胃阳不足见恶食生冷,脘腹痛冷痛。
   4。热。脾胃运纳不健,食积化热上蒸见口舌生疮,口干口苦,舌红苔黄,脉数等。
   凡见以上四点即可大胆使用半夏泻心汤。
   用药加减情况。
   1.先辨寒热,伤寒论上以规定了剂量,在具体应用时,不必拘泥,加临床病例的寒热多少是不同的。如果是热多寒少,则苓连用量宜大,而姜夏参草用量要适当减少,反之,则后者加量,前者减量。
   2.关于幽门螺旋菌。如果不是热过重,则不要因螺杆菌而加重苓连用量。因为过用苦寒可能损伤脾胃之气,不唯于病无益,反而可能有害。当然,苦寒之物的抑菌作用效显著,在确有此菌的前题下,适当加重苓连,或另外加入公英,银翘,等清热解毒之品也有必要。但皮时在适当加重姜夏的等用量,温而制之。
   3.关于痞。
   半夏泻心汤对胃动力是双相调节作 用。不足者,增强之,张力过高,它又可缓和之。如腹胀较重者,可适量加一点辛香行气,醒脾胃气的药物,如丁香,木香,厚朴,砂仁。
   4.关于甘草,大枣的作用。
   甘草,大枣,般认为甘味入脾胃,能补虚和胃。有雍滞之弊,似于心下痞不宜,所以用量偏小,这是错误的。草枣在半夏泻心汤中除了能发挥补脾和胃的作用,还有另一方面重要的作用。那就是“和诸药”即调和药剂,减弱药汤的苦味,使胃能受药,使患者能受药。故草枣用量不可太小。
  半夏泻心汤是一剂作用于中焦,疏通上下两焦之枢机之剂。消化系疾病曰久,寒热错杂者十之八九,虽药味简单,但效宏。不可小视。

 

         刘力红:从“否”“泰”二卦的体位性用看《伤寒论》痞证

               原载于《广西中医药》1995年第5期

研究易医,宜结合到具体的象上来讨论。为此笔者选择了《易经》的否泰二卦及《伤寒论》中的痞证为讨论对象,通过对其体位性用关系的探讨来揭示医中有易、易中有医这样一个基本的事实。

按照传统的观点,虽然《周易》这个以六十四卦为主体的阴阳系统,是由代表阳的经卦乾,及代表阴的经卦坤所演化派生出来的,但是,真正由完整的乾坤两个经卦所构成的卦象则只有两个,即“否”、“泰”二卦。否泰二卦虽然在其组成的基本卦象上是完全一致的,但由于乾坤二卦卦体的位置不同,便构成了这样两个性用截然相反的卦象。否泰二卦在体位性用上的这一密切关系深刻地揭示了传统文化的精神实质。《易?系辞传》曰:“一阴一阳之谓道”,就是说,天地、万物、人都是一阴一阳的事情。由于阴阳体位的变化,便反映出了天地有寒暑燥湿风火,生长化收藏的不同性用,万物有荣枯的变化,人有生老病死的不同阶段。因此,认真研究阴阳体位变化与其性用的关系,对于我们把握传统文化的精神实质,进而确定中医理论的真实内涵是有很大意义的。而在这一研究过程中,否泰二卦无疑为我们提供了一个非常好的模型。

否泰二卦出自《周易》的上经,被认为是《易》系统的枢机卦象,其中泰卦的体位为上坤下乾,乾为阳为天,坤为阴为地。按照《易》系统的卦位结构来分,上卦属天属阳,下卦属地属阴,而乾坤二卦正好处于其相反的位置,乾处地位,坤处天位,《周易》将这种乾坤倒置的卦象称之为“泰”,并云其为“吉”、为“亨”。其家曰:“泰,小往大来吉亨,则是天地交而万物通也”[1]。

否卦的卦位结构正好与泰卦相反,即乾处天位,坤处地位。《周易》将这种乾坤各置其位的卦象反而称之为“否”,并云:“否之匪人,不利君子贞。大往小来,则是天地不变,而万物不通也”[2]。

为什么乾坤异位而有否泰之分呢?《老子?四十二章》云:“万物负阴而抱阳,冲气以为和。”《老子》的话描述了体位与性用的关系,从而为上述否泰二卦的含义作了注释。其中“万物负阴而抱阳”乃言其体位,“冲气以为和”乃言其性用。马其旭注曰:“抱负,犹向背也”[3]。若以人而言,则为背负阴而怀(腹)抱阳也。《素问?金匮真言论》云:“言人身之阴阳,则背为阳,腹为阴。”背本为阳而负阴,腹本为阴而抱阳,正为阴阳的交通提供了条件,故高亨注此句云:“《说文》:“冲,涌摇也”。《广雅?释诂》:‘为,成也’。冲气以为和者,言阴阳二气涌摇交荡以成和气也”[3]。

从易卦之体位而言,上卦为天为阳亦为背,下卦为地为阴亦为腹。负阴而抱阳者,犹上阴而下阳也,上阴下阳正为泰卦之体,故能“冲气以为和。”又,冲者,交通也。此亦有若能负阴而抱阳,则阴阳二气得以交通,万物遂成通泰之势。

天地阴阳本在升降之中循环不已,故曰:“升已而降,降已而升。然阳升阴降则为不易之理,故曰:清阳上天,浊阴归地。既然阳升阴降,天阳地阴尊卑已定,又何得以交通呢?《素问?天元纪大论》云:天有阴阳,地亦有阴阳。王冰注曰:“天有阴故能下降,地有阳故能上腾,是以各有阴阳也。阴阳交泰,故化变由之成也”[4],这便是坤上乾下而为泰的道理所在。

若天无阴而不降,地无阳而不升,则如高秉和注否卦所云:“阳上升,阴下降。乃阳即在上,阴即在下,愈去愈远,故天地不交而为否。否闭也”[2]。

《周易》的否泰二卦及《老子》的负阳抱阳之说深刻地反映出了古代先哲对我们这个宇宙的认识,大而天地万物,小而每个人身都遵循着这样的原则。

在混沌初开,阴阳初判之时,虽然天地已分,所谓积阳为天,积阴为地。但由于天地尚处于“否”的未交状态,故尚未有万物的化成。就如光有男女,但未交媾而不能生育后代一样,这亦为《系辞》所述的二仪演化时期。只有待四象发生以后,由于阴中有阳,地气得以上腾;阳中有阴,天气能够下降。天地交通,万物化生。在人则如《素问?上古天真论》所云:“阴阳和,故能有子。”这便是“泰”的状态。

以人身的脏腑体位及经络走向而言,似更能说明上述这个问题。人身是一个阴阳的复合体,亦是一个小天地。在人身这个小天地中,怎样来达到天气下降,地气上升,阴阳交通的冲和之态呢?《素问?金匮真言论》曰:“言人身藏府中阴阳,则藏者为阴,府者为阳。肝心脾肺肾五藏皆为阴,胆胃大肠小肠膀胱三焦六府皆为阳。”如《素问》所言,心肝脾肺肾五脏为阴,胆胃大肠小肠三焦膀胱六腑为阳。在五脏六腑阴阳属性确定之后,它们还有表里配属关系。其中,心与小肠、肝与胆、脾与胃、肺与大肠、肾与膀胱互为表里关系。在上述五对阴阳表里关系中,其体位关系除脾胃以膜相连,基本处于水平位置外,其余的各对表里,均为脏在上腑在下,如心在上,小肠在下;肺在上,大肠在下;肝在上,胆在下;肾在上,膀胱在下。这种阴脏位上,阳腑位下的位量关系,正好与泰卦所标示的体位关系一致,亦是一种负阴抱阳的关系。这样的一种脏腑体位结构无疑非常有利于人身这个小天地的交通,从而为人体的气血阴阳常处冲和之态提供了必要的条件。

再从人体经络系统的走向来看,将人的两手上举,使成自然舒展之势。其走向情况如《灵枢?逆顺肥瘦》篇所说:“手之三阴从脏走手,手之三阳从手走头,足之三阳从头走足,足之三阴从足走腹。”手三阴从脏走手,足三阴从足走腹,均示阴之上升。手三阳从手走头,足三阳从头走足,皆示阳之下降。阴升上位,阳降下位,即成显然之泰势,这又为阴阳之交通提供了另一方面的必要条件。

由此可见,天地、万物、人身虽各有不同,然其阴阳之理是一致的。古人强调治人身必须法则天地。就是要通晓阴阳之理。故《素问?阴阳应象大论》曰:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。”这个“本”就是阴阳。

天地的阴阳之所以能够保持升已而降,降已而升的循环往复,是由于天地日月的不停运行所致。而人身这个小天地是如何保证其阴阳气血的升降循环呢?其关键便在于脾胃的特殊体位及相关作用了。

脾胃本都属土,但若以天地阴阳来分之,则脾为太阴属地,在卦为坤;胃为阳明属天,在卦为乾。那么,脾胃这个枢纽是如何调节人体的升降,使其常处通泰之势呢?其关键便在于脾阳胃阴的作用。诚如叶天士所云:“脾为阴土得阳始运,胃为阳土得阴自安。”而通常所说的“脾以升为和,胃以降为安”便很好地揭示了脾胃与泰卦所具有的相同体位性用关系。一旦脾胃的这一调节升降的作用失常,阳自升之,阴自降之,如否所示,则人体的阴阳气机必将否塞,从而导致病证的产生。因此,痞证实际上就是人体阴阳的升降有异,失于交通冲和之性,而产生的一种闭塞之证。由于这一闭塞是因为调节升降过程的枢纽――脾胃的功能异常所致,因此,其痞塞的症结就在于脾胃。若以部位而言,即为脾胃所处之“心下”,故《伤寒论》在论述病证时,往往以“心下痞”来概括。

否的卦位结构是上乾下坤,阳处阳位,阴处阴位,阴阳不得交通,故有痞证之患。而泰的结构是上坤下乾,阴处阳位,则阳得以降,阳处阴位,则阴得以升,如是则阴阳交通,冲气以为和而无痞塞之患。因此,痞证的治疗,实际上就是要通过调理阴阳的升降反否为泰。由否泰的上述体位性用关系可以看到,造成阴阳的否塞可能会有三种情况,其一,是阳位少阴,则阳难以降,结合人体当贵之于胃,而阳位少阴致阳难以降的情况又有两种可能,一为胃阴本不足,一为胃热气盛致阴不足;其二,是阴位少阳,则阴难以升,结合人体当责之于脾,这种情况亦有两种可能,一为脾阳本不足,一为脾寒湿盛致阳不足;其三,是上述两种情况兼而有之。上面三种情况,或阳位少阴造成阳降困难,或阴位少阳造成阴升不易,或阳位少阴,阴位少阳同时伴有,皆可致阴阳交通障碍,从而导致《伤寒论》中痞证的产生。

治痞之方,是指用以消除以心下痞为主证的代表方剂。在《伤寒论》中,这样的方剂一共有六首,除传统认为的五个泻心汤外,笔者认为太阳篇163条的桂枝人参汤亦属治痞的重要方剂。细析治痞六方,无不显示了其对上述三种致痞因素的调节作用,是用药物实现卦位转换的典型代表,试分述如下:

《伤寒论》154条大黄黄连泻心汤,155条附子泻心汤。154条所述之痞证,属阳位少阴,阳难以降,致阴阳否塞的情况,由胃热气盛所致。何以知其胃热气盛?从“其脉关上浮者”可知。故用大黄黄连泻心汤主之。方中大黄、黄连、黄芩乃苦寒之品,具泻热和胃之功,且煎法特殊,以麻沸汤渍须臾即得,正好可以矫正阳位少阴的情况,使阳得以降,阴阳复得交通,遂能反否为泰,使痞证得以消除。

155条所述之痞证,其致病机理与154条所述的基本一致。故仍用大黄黄连泻心汤,且用相同之煎法以去胃中浮盛之热,矫正阳位少阴的情况。不同之处在于发生痞证以后,由于用药不当或其它因素,使卫阳之源受到损伤,而表现出恶寒汗出,故用附子煎汁兑入大黄黄连泻心汤中,以各行其道,消除痞证的同时温复卫阳之源。

163条桂技人参汤。所述之痞证,属阴位少阳,阴难以升,致阴阳否塞的情况。由脾阳不足,寒湿困阻所致,故用桂枝人参汤主之。其方由理中汤加桂枝而成,其中理中汤为温脾阳、除寒湿的专剂,治疗由阴位乏阳,阴不易升所致的否塞之证,堪称专方专药,另加桂枝后下,为去表热兼证及助脾上升而已。

149条半夏泻心汤,157条生姜泻心沥,158甘草泻心汤。

以上三条所述,属于第三种情况的痞证。即脾寒阳不足致阴位少阳与胃热致阳位少阴的情况同时存在,共同造成阴无以升,阳无以降的阴阳否塞证候。故用上述三个泻心汤主治。这三者泻心汤的组成方义基本一致,均由共同的三组药构成。其一,为干姜、人参、炙草、大枣,目的在于温阳、除寒、助脾,用于脾寒阳不足的阴位乏阳;其二,为黄芩、黄连,这组药苦寒泻热和胃,用于胃热致阳位乏阴;其三,是半夏,《内经》记载其药性辛平,后世医家将其作为开结之圣品。由于第三种情况的痞证较为复杂,胃热、脾寒,阳位少阴,阴位少阳,枢机绞结,互不升降。故加上一味善于开结的半夏,以挫其锐,解其纷,使枢机尽快恢复运转。如此则阴升阳降如常,痞塞之证得解。

从否泰二卦的体位性用,到《伤寒论》中痞证的治疗,无不说明了易以道阴阳、医以道阴阳这样一个基本事实。由于阴阳的异位,产生了由否而泰,由泰而否的变化,从而影响着万物的发生。联系到上述的升降枢纽,使我们更加清楚地认识到古人为什么如此重视脾胃的道理。

参考文献

1 尚秉和.周易尚氏学.北京:中华书局,1980.75

2 尚秉和.周易尚氏学.北京:中华书局,1980.79

3 卢育三.老子释义.天津:天津古籍出版社,1987.193

4 王冰.黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社,1983.366

                            半夏泻心汤病机初探(2008-12-05 10:09:41)

   半夏泻心汤,均知道是治疗寒热错杂之痞证。然究其方证病机,很多解释也是语焉不详,模棱两可。兹于此发表一下本人学习中一点体会。

   原文:伤寒五六日,呕而发热,柴胡汤证具,而以他药下之,若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但慢而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。综合金匮要略,半夏泻心汤主要症状为:上---呕吐   中---心下痞   下---肠鸣泄泻。

   病机:少阳病当以小柴胡汤和解之,但医家却未能申明病机,反用下法,下后伤及太阴脾之阳气,且使半表半里之少阳热邪传于阳明胃腑。脾虚则不能升清,胃实则不能通降,且脾胃为全身气机之枢纽,今升降失司,气机失于调畅,故见心下痞。经云:诸呕吐酸,皆属于热,阳明有热,故见呕吐。脾虚无力升清,故见肠鸣泄泻。因此综合本方病机,当为太阴阳明合病,通俗所讲,为脾弱胃强。弱者:脾阳气耗伤,失于升清;胃强者,阳明里热已成,失于通降。本病病位在胃,关乎于脾。病性属寒热虚实错杂。

  药物分析:

  1.半夏:降逆止呕,消痞散结

  2.人参  干姜  炙甘草 大枣:暖太阴,使脾能升清

  3.黄连  黄芩  :清阳明,使胃能通降

  脾喜燥而恶湿,故以黄连黄芩清阳明,二药味苦性燥,助太阴之用;石膏、知母无此特性,故不用。

  胃喜润恶燥,故以人参干姜大枣炙甘草辛温而润,温脾而不伤阳明胃阴;为仲景治疗太阴之常用组合,如理中丸。

  半夏为君,可降逆,可消痞,且生于夏中,能沟通阴阳,协调上下,使气机得畅,奏标本兼顾之功。

  病案:

  1.04年随师学习记一病例,一女,60岁,心下痞硬无痛1年余,纳差,泛酸,时有干呕欲吐,舌质偏红,苔白腻,脉细滑,投半夏泻心汤原方加青皮6g 炒卜子10g 乌贼骨15g  5天后其女代诉,诸症大减,后调理而愈。

  2.笔者年轻时常易上火,面部痤疮,便秘,常服黄连上清片之类,一次服用过多,致胃脘痞闷不适,不欲纳食,投半夏泻心汤原方加枳实10g ,煎法同仲景之法,煮后去渣重煎5分钟,2付诸症若无。

                                                     学习中医之临床(二)

上一章为了给大家鼓劲,列举了两个例子,通过这两个例子的发散思维,让我们搞清楚了一系列问题,我觉得学习中医就当如此,解决一个问题,就得围绕这个问题进行发挥,从正反两个方面深入思考,让思考不要停留在某一个点,思考应该由点成面,这样一通百通,虽然人类对身体的认识还比较肤浅,但我们通过取象类比,通过天人相应,形成自己完整的世界观、认知观,并不断完善,这样我们才不会被别人的思维所左右。

中医临床是检验你有没有真本事的尺子,理论谈得天花乱坠,遇到疾病,不能解决问题,那也只能算是纸上谈兵,这样的医生算不上是真正的医家。

疾病有很多种,为了方便学习中医,我们先从常见病来谈,“十人九胃”,我们先来看看胃病。

在治疗上,有很多见解,常见分型有:食滞胃脘型、暑湿犯胃型、)寒邪犯胃型、胃热炽盛型、肝郁气滞型、胃阴不足型、气滞血瘀型……

如果我们这样来分析胃病,我们就进入了三的层面,也就是万物的层面,这样分析就会“公说公有理,婆说婆有理 ”,你说这个患者是胃阴不足;他说患者是脾胃虚弱;还有的说是肝郁气滞。谁能说得清楚,道得明白?

我们只有站在道的角度,也就是胃的生理之道的角度来理解问题,大家才有可能达成共识。

胃的功能是腐熟水谷,腐熟水谷需要热量,需要动力。有了热量,有了动力胃的功能就强健了。若果没有热量,患者就会朝食暮吐,完谷不化,如果没有力量蠕动,就会胃胀,这一点西医研究还是很有深度的。胃动力不足会出现胃排空延迟,食物在胃中滞留时间延长,胃酸分泌增加,进而造成黏膜损害,久而久之,容易产生胃炎。胃炎会进一步促使胃动力减缓,由此造成恶性循环。

在中医的角度,“胃以降为和”,胃气只要能顺利的下降,所谓的胃排空就不会延迟,如果胃气不降反升,出现嗝逆、嗳气、返酸的症状,就是病理的反应,就是违背了最基本的“道”。

“降”与“升”是相对的,“寒”与“热”也是相对的,胃中热多则过饥,寒多则不欲食,治疗胃病其实就是“降”与“升”、“寒”与“热”这两对关系的处理。

许多医家将半夏泻心汤作为治疗慢性胃炎的经典方,是很有价值的,通过降胃气、升脾气、清胃热、散胃寒,就能治疗胃病了。

本人将黄连、黄芩、干姜、金果榄、代赭石、海螵蛸、白芨、白术、浙贝母、延胡索、砂仁(萎缩应胃炎加人参)等研成细粉冲服,治疗慢性胃炎无数,均取得较好的疗效。

典型病例:

患者,张某,女,52岁,湖北十堰人

胃痛五年余,加重一周。

患者五年来,胃脘部疼痛,时重时轻,吃酸、辣刺激物后立即加重,伴返酸,恶心。曾3次做胃镜检查,报告为胃食管返流 病 慢性浅表性胃炎伴糜烂。住院系统治疗半月后,症状控制,不出一月又复发,由于家庭经济拮据,常吃法莫替丁和阿莫西林控制,最近一周疼痛加重,影响夜晚休息,故来就诊;就诊时身体消瘦,慢性病容,口中气味较重,不时嗝逆,舌质暗,苔黄,舌根白;切脉:右寸关浮滑,左关郁涩。

诊断:胃脘痛(肝胃不和,胃失和降,寒热错杂)

分析:“胃以降为和”,胃失和降,胃气上逆,则伴泛酸嗝逆。修复胃的“降”之功能,才能根本上解决胃病;然,见胃治胃,当属下工。土之健运,靠木来疏通。此病当调节肝胆疏泄功能和胃之降气功能,方能彻底治愈。

治法:疏肝和胃,调和寒热

方药:自制胃炎散

柴胡50 枳实50 赭石30 黄连50黄芩50干姜50延胡索50海硝50白及50浙贝50 共为细分,每次8克,每日三次。七天一疗程。

疗效:病人服用一疗程后,过来取第二疗程的药,胃已不痛,无返酸,大便每日两次,矢气较多。服用两疗程后,病若失,饮食增加。半年后碰面,身体微胖,判若两人。

在胃病中比较难治疗的当属西医所说的萎缩性胃炎(简称CAG),当伴有肠上皮化生和不典型增生时,病情更重了,现代医学称为胃癌癌前病变,其向癌症转化的几率比较高。此类病人的临床表现是以胃痛、胃胀、纳呆为主,严重时吃什么东西都觉得胃胀,平时经常胃疼,而且很难缓解,西医对此毫无策略!
本人曾经有幸参与了一项治疗慢性萎缩性胃炎课题的研究,观察了670余例患者,这些患者有重度的,也有轻度的,通过治疗前后对萎缩腺体及不典型增生进行病理切片对比观察,中药还是很有优势的,在这几百例患者中有一半的患者彻底治愈了,这里的彻底治愈是临床症状消失,病理切片恢复正常;达到临床治愈(症状消失)的占90%以上。因为本人参与过观察和统计,所以结果是绝对可靠的。
大家可能会问,是什么药有如此神效,其实说穿了很简单,就是半夏泻心汤化裁出来的,由半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、延胡索组成。我前面谈到胃病的治疗要处理好“寒”与“热”的关系,这里的胃病,不仅仅指一般的浅表性胃炎,对于重度萎缩性胃炎也是如此,对于胃癌也是如此,因为从道的角度,从最高的层面上来看就是如此,如果你相信这些话,并实践了,有心得了,你治疗胃病就会丄一个台阶。

                                        20090000根尘不偶老师讲药象体会:半夏

半夏是天南星科植物半夏的块茎。
野生的半夏,每年阴历5月份,半夏开花之后,根茎就长成了,就可以采挖了。阴历5月份正当夏之半,半夏这个名字就是这么来的,主要是根据半夏长成的时间来说的。
半夏喜欢生长在比较潮湿阴暗的地方。凡是生长半夏的地方,你去看一下,那地都是有点潮湿甚至板结,土都是非常得粘。所以半夏很不好挖,挖出来后,半夏根茎上的泥土,粘在上面半天也弄不干净。所以半夏还有一个名字叫守田,守在地里不想出来呀。
挖出来的半夏,把它洗净了,是非常漂亮的。如果刮去皮,白白的,圆圆的,有点晶莹剔透的感觉,大小就跟我们的指头肚那么大,就像一粒一粒的珠子。所以《神农本草经》把半夏叫水玉,这个比喻是很形象的。
长在地里的半夏很好认,它的叶子是三出复叶,长长的叶柄上,长着三片卵圆形的绿油油的叶子,因此半夏的学名也叫三叶半夏。半夏的花长得也很有特色,长得像细长的管子,外面是绿色的佛焰苞,里面的穗状花序长出来,最后演变成一条长长的绿尾巴,翘在上面。所以民间也有把半夏叫做蝎子草的,就是因为它的花长了一条长长的尾巴。
新鲜的半夏切开后,会有一些滑滑的粘液,这些粘液的刺激性非常大,辛辣刺喉,可以引起咽喉部的水肿疼痛,严重的会导致呼吸窒息。所以古人在用生半夏时,都要切开,用开水烫洗很多遍,洗去粘滑,直到洗得水清了才能用。
鲜半夏晒干之后,我们把它打碎,里面是白色的,粉性的,稍微尝一点,非常的麻辣而刺喉。如果这种粉末不小心飘到眼睛里,刺激性也是非常大的。但是半夏闻起来基本上没有什么气味,看似平和,实际上暗藏杀机。
半夏的这股辛烈之性,就具有很好的温化痰浊的作用。半夏长成的季节,正好是湿热之气比较盛的时候,半夏的生长环境,也是湿气郁结比较重的地方,半夏的形状圆圆的,也是入中土的特性。半夏都长不大,小小的,长得很结实,说明半夏对中土的湿气粘浊,天然地就有很好的固摄作用。而半夏的辛烈之性,则有很好的温化效果。所以,半夏化痰湿,是把湿浊先聚在一块,然后再加以温化。
这和生姜的效果正好相反。生姜长得比半夏大多了,虽然也是专入中土的药物,但生姜里面都是平行横贯的姜丝,疏通之气非常盛,所以生姜的辛辣之性,主要表现为辛散,这与半夏偏于收聚的作用正好相反。
因此,半夏和生姜就是一对很好的搭档,正好可以互补,从而达到很好的化痰的效果。痰浊都是湿气凝聚而成,湿气的特性就粘滞不行,所以痰浊大都很难除去。用半夏把中土的痰浊湿气收集起来,然后跟生姜一起,将湿浊温化疏散,达到祛除痰湿的目的。
小半夏汤,用的就是半夏生姜这两味药,用于治疗中焦痰湿之证。凡是中土湿盛,呕吐不欲饮水的,单纯小半夏汤,就有很好的效果。
正因为半夏与生姜的这种互补相反的特性,所以生半夏中毒,就是用大量的生姜来解救。一人误食半夏中毒,有医教以食生姜一斤而愈。
中焦属土,中焦的邪气主要就是湿气。半夏通过运化痰湿,就可以达到很好的运转中焦的效果。所以不仅恶心呕吐可以用半夏,凡是中焦湿气盛的病证,比如中焦痞满,甚至腹泻拉肚子,半夏都可以治疗。
伤寒论的三个泻心汤,治疗心下痞,用今天的话说就是胃蠕动差了,胃胀胃堵的意思。泻心汤里面都用到了半夏和姜,就是用半夏和姜互相配合来温化中焦的痰湿。当然,泻心汤证里面,无形的湿气更多一些,所以还用了黄连来收摄湿气,相比黄连,半夏更偏于敛固有形的湿气。
《本草衍义》里面还记载了一个半夏治疗腹泻的案例。一个男子湿气盛引起了拉肚子,晚上要不停地上厕所,有人就教他用生姜一两切碎,生半夏30枚,热汤洗去粘液,再加上大枣30枚,都放在一个瓷锅里,加水一升,慢火熬熟,就喝这个熬的汤,一会儿喝一口,一会儿喝一口,他这个拉肚子几天就好了。这就是湿气去,土气自运,腹泻自止。
半夏色白坚实,具有沉降之性,所以可以从中焦通降右路之气。但是半夏本身往下降的作用并不是很明显,主要还是敛聚湿气而温化之。右路之气本自下降,中焦湿浊得化,道路通畅,自然下降。所以半夏的通降作用,更多的是因为半夏化去痰浊从而疏通了一气通降的右路。
《内经》用半夏秫米汤来治疗不寐,余国俊老师用大量半夏来治疗失眠,可谓善用半夏者。大量半夏不仅疏通了中焦的道路,半夏自身的通降之力也明显增加,一气因此得以顺利敛降,神气得以随之入藏归根,自然安眠矣。
由于生半夏药性峻烈,现在的人几乎都不敢用了,所以临床上半夏多炮制后入药。根据炮制的方法不同,有清半夏、姜半夏、法半夏等。其实这些不同半夏的炮制方法大同小异,都是用白矾为主来炮制。半夏用白矾炮制之后,那股峻烈之气就几乎没有了,所以就比较平和了,当然疗效也就跟生半夏完全不同了。所以相对生半夏而言,不同的炮制过的半夏,实际上没有什么根本上的区别,都只是剩下了一点温燥化痰的效果而已。
炮制后的半夏,对中焦湿气不是很重的情况,用的量稍微大一些,用到十几克以上,也有一些化痰的效果。但是如果中焦痰湿很重,痰浊比较粘滞的时候,炮制过的半夏几乎没有效果,必须用生半夏。
比如夏天吃了凉东西,中焦痰湿壅盛,恶心想吐,嘴里不停地流清水,这时如果用生半夏和鲜生姜煎服,恶心呕吐立刻就可以缓解。如果用制半夏,往往见不到效果。再比如,食道肿瘤患者,大多中焦痰浊粘滞,用生半夏和鲜生姜,可以化通痰涎,改善饮食。如果用制半夏,根本没有效果。
所以对药物的炮制,我们除了考虑到安全性,也要考虑药效。对药物而言,我们用的就是它的偏性,如果把药物炮制得一点偏性都没有了,那也就不叫药物了。古人用半夏都不用白矾炮制,只是用开水多次漂洗,洗净粘滑。这样使用,即避免了半夏辛烈刺喉的弊端,又保留了半夏应有的药效,可谓一举两得。
李可老先生的经验,生半夏只要与等量的鲜生姜同用,就没有问题。余国俊老师的经验,生半夏重用时只要先煎1小时,就比较安全了。我在临床上常常是少量生半夏(10克以内)与大量鲜生姜(30克以上)同用,不用先煎,对于中焦湿盛的情况,效果很好。
中药十八反里面,半夏反乌头,所以临床上一般半夏不能与乌头附子之类的药同用。这种使用禁忌,对生半夏、生乌头而言,是非常必要的。生半夏偏于敛聚,生乌头偏于通破,两者药性都很峻猛,或者说都很倔强,一旦同用,谁也不让谁,人体的一气是散也不行,聚也不行,就被这两个药拉扯在那里动不了了。一气一旦不能正常地周流,危险随即而来。所以中药十八反是有它的道理在其中的。
但是现在临床上,我们也常常可以见到,半夏与附子或乌头同用没有问题的报道。这是因为,现在的半夏与附子,都炮制得几乎没有药性了,药性都没了,哪里还有什么反不反呢?
所以生半夏与生乌头或生附子,还是尽量不要一起用。如果一定要同用,那就要学习一下张仲景的做法。张仲景在《金匮要略》的赤丸中,半夏与乌头是同用的。原文如下:
寒气厥逆,赤丸主之。
赤丸方
茯苓四两,乌头二两(炮),半夏四两(洗),细辛一两
上四味,末之,内真朱为色,炼蜜丸如麻子大,先食酒饮下三丸,日再夜一服,不知,稍增之,以知为度。
张仲景在半夏与乌头同用的时候,半夏是生的,但乌头是炮过的,就是用火烤到裂开的制乌头,与今天的制法不一样。乌头炮制后,药性就比较温和,不再那么霸道了,再加上还有细辛从中疏通,所以就不至于跟半夏纠结在一起。而且整个药方是做丸药服用,每次只服用麻子那么大3小丸。麻子还没有半个麦粒大,所以这个药物的用量是限制得很严格的,不能多。
这说明张仲景对半夏与乌头之间的相互牵制还是很清楚的,但他巧妙地搭配二者的比例,并辅以他药,使一山难容之二虎,都能听候他的调遣来治病愈疾,用很少的药量物,就能把寒气厥逆这样的重证治好。这对我们临床如何正确认识十八反理论,以及如何合理利用十八反理论,起到了很好的示范作用。
有人可能会问,半夏跟生姜的作用几乎也是相对的,为什么不仅可以同用,而且还要用生姜来解半夏中毒呢?
如果我们尝一点生半夏或生乌头,都会有明显口麻的感觉,而我们吃生姜只会感到辣得出汗,不会觉得麻。麻是一种什么感觉呢?麻就是局部气血不通的症状,是一气在局部的郁滞。生半夏与生乌头的药性都很峻烈,它们一旦入口,就完全控制了局部的一气周流。人体正常的一气周流在它们的控制范围内几乎没有了自由的流通,就好比跟大本营脱节了一样,所以人就会感觉到麻木。在生乌头的控制下,一气偏于破结而疏通,在生半夏的控制下,一气偏于凝聚而温化。所以乌头中毒时要用黑小豆这类收敛的药物来解毒,而半夏中毒时要用生姜这种通散的药物来解毒。
最后我们来看一下《神农本草经》对半夏的描述:
半夏,味辛,平。主治伤寒寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩,胸胀,咳逆,肠鸣,止汗。
这些主治或症状,都与痰湿有关。伤寒寒热大多伴有中焦不运,中焦痰湿壅滞较重时就可以加上半夏。张仲景在《伤寒论》里面有现成的示范。太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
心下坚就是痰饮停聚于中焦,相当于《伤寒论》里面小陷胸汤的症状,小陷胸汤用的是黄连、半夏、瓜蒌。
中焦痰化气行,右路自降,自然可以下气。
治疗喉咽肿痛,是半夏敛聚温化局部痰湿之功。生半夏汁可以用来治疗外科肿痛,也是一样的道理。
头眩,胸胀,咳逆,这都是痰浊壅滞,上焦气逆之证,半夏化痰降气,釜底抽薪,其症自愈。
肠鸣是湿盛而鸣,严重的会引起腹泻,半夏治腹泻的案例我们前面已经讲过了。
中焦痰湿壅盛时,一气不得潜降,很多人就会失眠或多汗。《本经》言半夏止汗,则半夏治疗失眠之功可以类推。
我们这里讨论的半夏,也叫旱半夏。临床上还有一种水半夏,功效跟半夏是类似的。为什么一个叫旱半夏,一个叫水半夏呢?这个我也不是很清楚。水半夏主要生长在南方低洼的湿地,也就是水比较多的地方,广西的产量比较大。旱半夏全国各地都有,四川产量最大。
这两种半夏有什么区别呢?从块茎外形上来分,半夏是比较圆的,类球形,水半夏长得比较长一些,是椭圆形或者圆锥形。块茎的顶部中央都有茎痕,半夏的茎痕是凹陷的,水半夏的茎痕是凸出的。这是两者比较明显的区别。
由于半夏比较贵,而水半夏很便宜,所以就有人用水半夏来冒充半夏入药。如果是整个的半夏,我们还比较好区分,如果是切片又炮制过的半夏饮片,肉眼就比较难分辨了。
那么这两种半夏有什么区别呢?单纯从性味上来讲,生水半夏与生旱半夏的口感是近似的,都是辛辣刺喉,水半夏甚至更冲一些。但是从其块茎形态来看,旱半夏更偏于敛降,而水半夏更偏于通散。所以化痰的效果,水半夏更强一些,而止呕的效果,旱半夏更好。
目前临床上用的半夏大多都是制半夏,用白矾炮制过后,不管是旱半夏还是水半夏,原先的功效几乎都荡然无存,都是只剩下了一点温燥化痰之力,临床上实际用起来并没有太大的区别。所以只要是炮制过的半夏,旱半夏与水半夏实际上可以通用,效果也差不多。

这篇是根尘不偶老师自己写的。

半夏泻心汤探析

【摘要】    通过查阅国内古今文献,结合临床实践,对半夏泻心汤进行了初步探讨,认为方名为“泻心”,实则泻胃;指示该方以脾胃中虚、客邪上逆、气机升降失司为病机,以痞、痛、舌苔为临床辨证要点,揭示了仲景通过辛开苦降的药物配伍以达到“泻”心下之邪“消”心下之痞的机理。 
【关键词】  半夏泻心汤 客邪 升降失常 本虚标实
  半夏泻心汤是仲景名方,临床运用功效卓著,为历代医家所推崇。目前临床上将本方大量用于胃炎、肠炎、消化性溃疡等消化道疾病及其他一些内科杂病。笔者不揣浅陋就半夏泻心汤的几个问题谈一下自己的见解。
  1 “泻心”释义
  根据方剂名称的提示,半夏泻心汤的主要功效为“泻心”。泻心的“心”并不是指心脏器官,而是指心下部位,即上腹部。泻心就是泻除心下部位的邪气,消除心下部位的痞满症状。所以名谓“泻心”实则泻胃。王又原在《古今名医方论》中说:“然胃居心下,心下痞者,胃痞也。不曰泻胃,而曰泻心,恐混以苦寒,伤其胃阳,又误为传入阳明,以治阳明之法治之也。此仲景之微旨也”。 “痞”通“否”,《周易》六十四卦之一。 否卦之义,天气不降,地气不升,天地不交,升降失调,痞塞不通。 痞证乃升降失常所致。 中焦乃脾胃所居,是气机升降之枢纽。 脾胃气虚,则升清降浊之力减弱,清气不升,浊阴不降,气机阻滞故而为痞。半夏泻心汤的用药配伍是辛开苦降,恢复脾胃正常的升降功能。故用以治疗心下痞,证药相吻,效如桴鼓。
  2  病机浅释
  半夏泻心汤证在仲景书中有两处可见,一是《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。二是《金匮要略方论·呕吐哕下利病脉证第十七》篇:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。唐·孙思邈亦在《备急千金要方》中论曰:“泻心汤治老小下利,水谷不消,肠中雷鸣,心下痞满,干呕不安”。所以半夏泻心汤除主证心下痞满外,尚有恶心、呕吐、肠鸣、下利及其它消化系统的症状。结合临床及《伤寒论》论述痞证的条文,笔者认为半夏泻心汤的病机为脾胃中虚,客邪上逆,气机升降失司。金·成无己在《伤寒明理论》中注解半夏泻心汤证为“胃气空虚,客气上逆”。《说文解字》曰“客,寄也”。《康熙字典》解释为“凡自外至者皆曰客”“外寇亦曰客”。可见客邪(客气)是指由于脾胃中虚气机升降失常导致乘虚寄居于心下之外邪或体内病理产物。成无己又曰“所以谓之泻心者,谓泻心下之邪也……痞者,邪留在心下,故治痞曰泻心汤”。
  《伤寒论》第131条“病发于阴,而反下之,因作痞也。……”,第151条“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,……”,第158条“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”等论述痞的条文,均提示半夏泻心汤方证发生的前提是脾胃本虚,因下复损。患者胃气素虚,复因误下,不仅损脾胃阳气,更使外邪内陷,以致客邪逆于心下,痞塞于中,阻滞气机而导致升降失常,形成本虚标实之痞证。脾胃虽同居中州,禀承土性,但其职不同,胃主受纳且主降浊,脾主运化且主升清,胃喜湿恶燥,脾喜燥恶湿,两者纳化相合、燥湿相济、升降相因,而尤以升降最为重要。《素问·六微旨大论》曰:“升降息,则气立孤危”,“非升降则无以生长化收藏”。脾胃既为后天之本,又因其特定的位置,能上引下联,斡旋其中,称为气机升降之枢纽。故《医圣心源》提出:“脾升则肝肾亦升,故肝木不郁,胃降则心肺亦降,故金火不滞,以中气善运也”。可见脾胃升降之枢对全身气机调节的重要作用。半夏泻心汤乃为误用下法所导致的变证所设,下利后必使中气受损,脾胃气虚,其升清降浊之力必减,清气不升,浊阴不降,使虚寒夹湿热、痰饮等内生之病理产物或太阳、少阳之热等外邪乘虚客于心下,阻滞气机故而为痞。清阳与浊阴逆位,故上而呕,下而肠鸣下利。正如大医尤在泾所论“邪气乘虚陷入心中,中气则痞,中气既痞,升降失常,于是阳独上逆而呕,阴独下走而肠鸣。是虽三焦俱病,而中气为上下之枢”。
  历代医家对于半夏泻心汤脾胃中虚、升降失司的病机无任何异议,但对客邪却有不同的见解,比较典型的有: ①寒热互结:清·柯琴认为半夏泻心汤是“寒热之气互结心下”所致。②热夹水饮:清·程应旄认为半夏泻心汤是“热邪挟水饮,尚未成实”。 ③痰涎为病:清·秦之桢认为诸泻心汤病证“皆是痰饮作祸”。当代伤寒大家刘渡舟亦认为乃“痰气痞” [1]。 ④胃热肠寒:郭子光认为半夏泻心汤的基本病理是“胃热肠寒,虚实夹杂”[2]。 ⑤湿热为病:清代医家汪琥《伤寒论辨证广注》认为半夏泻心汤是治疗“湿热不调,虚实相伴之痞”的方剂。当代中医大家任应秋也认为是“湿热兼虚”[3]。
  临床常见半夏泻心汤证亦均以客邪不同而临床表现迥异,常见的约有以下几种情况。①偏于湿热:以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征。清·叶天士以泻心法治中焦湿热,并指出“苦寒能驱热除湿,辛通能开气宣浊”。②偏于寒湿:以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征。③胃热脾寒:临床既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证,又有腹痛、下利、畏寒的脾寒证。④痰气痞:证见酒家或饮家患有心下痞,伴有恶心呕吐,大便稀溏,舌苔白腻,脉滑等症。⑤临床还有一种既无热象又无寒象、更无寒热错杂之象,属非寒非热,但以胃脘痞硬为主,治以半夏泻心汤疗效如神。
  所以笔者结合《伤寒论》的条文、前人观点和临床所见认为其病机为:脾胃中虚,客邪上逆,气机升降失常而为痞证。 正如吴昆所言“若不治其表,而用承气汤下之,则伤中气,而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之,则不能升清降浊,痞塞于中,如天地不交而成否,故曰痞。泻心者,泻心下之邪也。”
  3  辨证要点
  《伤寒论》第149条以误治为起因,以结胸为对比,论述半夏泻心汤方证,所以原文只扼要谈及“痞”的临床特征,即“但满而不痛”。“不痛”是与结胸“满而硬痛”的疼痛做鉴别。“硬满疼痛”是“压痛、反跳痛、板状腹”的互词,所以《伤寒论》所言大结胸证见于现代临床的急腹症。而泻心汤即便伴有疼痛也是胀满疼痛而不应是板状腹,也没有反跳痛。结合《金匮要略》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤证,半夏泻心汤证除心下痞硬主症外,尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气等。
  仲景鲜论舌苔,结合临床经验,“苔腻”(无论厚薄、白黄)当为半夏泻心汤证重要的临床指征。仲景论痞之形成,皆为误治损伤脾胃所致。脾胃亏虚,气机呆滞,运化失职,湿浊内生、食滞不化或由于中虚外来之湿热等邪气乘虚侵袭心下,阻滞气机而成心下痞硬,故舌苔常腻。因浊邪轻重程度不同而显现于舌苔或厚或薄,又因其挟热程度不同而呈或黄、或白、或黄白相兼而腻。
  所以“痞”虽为辨证论治之要点,但临床不必局限于“痞”,关键在于辨准病机,而病机之辨应重在“脾胃中虚、客邪上逆、气机阻滞”,并据客邪之性质灵活运用半夏泻心汤,往往取意外之效。
  4  配伍分析
  半夏泻心汤方证为本虚标实之证,客邪上逆为主要矛盾,但脾胃已虚也是必须考虑的因素。从方药组成及用量可知,方以驱邪为主,兼顾扶正。攻邪之品先入于胃,凭借胃气发挥其祛邪作用。方中人参、甘草、大枣甘温益气补其虚,半夏、干姜辛散开结散寒,与人参、甘草、大枣配伍升补清阳,黄连、黄芩苦降清热以泄其浊阴。尤在泾论曰“痞者,满而不实之谓。夫客邪内陷,既不可从汗泄,而满而不实,又不可从下夺,故惟半夏、干姜之辛,能散其结。黄连、黄芩之苦,能泻其满。而其所以泄与散者,虽药之能,而实胃气之使也。用参、草、枣者,以下后中虚,故以之益气,而助其药之能也”。纵观全方一方面用辛开苦降,寒温并投以祛“客邪”,另一方面用甘温调补以扶正,同时正复方能邪祛,也是驱除“客邪”之前提。故全方起到了辛开苦降,补泻兼施,上下复位,中气得和,痞证自除的作用。真可谓“一升一降,气机调和;一温一寒,阴阳协调”。
  5  结语
  从病脉证治、理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证有以下特点:病证——痞硬;治法——消痞;方剂——半夏泻心汤;药物——半夏、干姜之辛开,黄芩、黄连之苦降,从中可以发现仲景本义是通过辛开苦降以泻心,通过泻心以消痞,本方着眼于“泻”心下之邪,“消”心下之痞。《伤寒论》第158条仲景明言“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”。诸药相伍与病机环环相应,丝丝相扣,所以本方治疗心下痞疗效如神,但临证时应根据“客邪”之特点灵活调整药物的剂量、据“客邪”性质辨证加减药物,方能做到药到病除,否则容易产生药不对症、贻误病情及加重病人经济负担等不良影响。
【参考文献】
    [1]陈 明,刘燕华,张保伟.刘渡舟伤寒临证指要[M].北京:学苑出版社,2004.

  [2]郭子光,冯显逊.伤寒论汤证新编[M].上海:上海科学技术出版社,1983.

  [3]任应秋.病机临证分析[M].上海:上海科学技术出版社,1963.

 

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