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顺从自然

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日志

 
 

六经病“欲解时”的临床意义——(1)_画家刘克勤_新浪博客  

2010-04-06 13:26:38|  分类: 伤寒论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》的主要学术成就之一,在于其创立了三阴三阳(后世也广泛称为“六经”)辨证论治体系。千百年来,古今中外众多学者十分重视对伤寒六经的研究,并为此做出了不懈的努力。正如恽铁樵所言:“《伤寒论》第一重要之处为六经,而第一难解之处亦为六经,凡读伤寒者无不于此致力,凡注伤寒者亦无不于此致力。”在《伤寒论》六经病中,仲景除了列出每一经病的“提纲证”——即“××之为病,……”,此外便给出了每一经病的欲解时间。因此,六经病的“欲解时”自然也成了古今《伤寒论》研究的重点之一。历史上多数医家主要是根据天人相应理论,从自然界阴阳之气的消长规律及与人体生理病理的关系来进行论述,但笔者认为尚有一些关键性的问题阐而未发,发而未明,故拟从对三阴三阳时序性的认识出发谈谈对六经病“欲解时”的一些体会。

     

一.  三阴三阳的时序性
1. 
二阴二阳的时序 

         阴阳的时序概念,首先来源于古人对天地阴阳变化的认识。老子云:“人法地,地法天,天法道,道法自然。”《素问·保命全形论》云:“人以天地之气生,四时之法成。”《素问·生气通天论》谓:“夫自古通天者,生之本,本于阴阳。天地之间,六合之内,其气九州、九窍、五藏、十二节,皆通乎天气。”《灵枢·岁露》云:“人与天地相参也,与日月相应也。”这些论述均指出了人与天地相应,人体的阴阳消长变化与天地自然保持同步,如是则二者相应而相合,达到阴平阳秘的和谐状态。古人在论述天地阴阳变化时常谓:太极生两仪,两仪生四象。两仪者,阴阳也,四象者,太少阴阳也。阴阳相贯,如环之无端。两仪之阴阳相贯,阴连阳处为少阳,阳连阴处为少阴。如《汉书·律历志》:“太阴者,北方,于时为冬;太阳者,南方,于时为夏;少阴者,西方,于时为秋;少阳者,东方,于时为春。”见图1。同样的道理,一日之中,阴阳也是在消长中取得动态的平衡。如《素问·金匮真言论》:“平旦至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也。”《灵枢·顺气一日分为四时》:“春生夏长,秋收冬藏,是气之常也,人亦应之。以一日分为四时,朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬。”见图2。古人为言明天地阴阳的变化规律,根据阴阳的多寡,将阴阳再分阴阳,即两仪生四象,成为“二阴二阳”。如是,通过“二阴二阳”,就把天地自然的阴阳变化特点准确地概括了出来。 

图1   一年四时太少阴阳变化示意图 
                 
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图2   一日昼夜阴阳变化示意图    

 

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三阴三阳的时序 

     人与天地相应,故二阴二阳也能用于解释人体阴阳的动态变化。但人之阴阳变化与天地阴阳变化却有所不同。在古人看来,天地阴阳变化是亘古不变、周而复始的循环过程,而人之阴阳则在顺应天地变化同时还具有生、长、壮、老、已的生命周期过程。将生命过程进行概括,可以划分为生长、盛壮和衰老三个基本阶段,类比到生命中的每个日、月、年周期,人体阴阳也各有长、盛、消的“阴阳相贯,如环无端”的周期性过程,此时如果用二阴二阳来解释三个不同阶段的生命周期活动便显得有些捉襟见肘。于是,古人在长期实践的基础上引入了“三阴三阳”的概念,以完成对生命周期三个不同阶段的概括。见图3。所谓三阴三阳,即少阴、太阴、厥阴、少阳、阳明、太阳。

图3   三阴三阳用于解释人体及万物的阴阳变化示意图

                           

              

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       阳明、厥阴是中医学独有的概念,对于二者的由来,《内经》中有比较明确的论述,见于《素问·至真要大论》:“黄帝问曰:阳明何谓也?歧伯曰:两阳合明也。帝曰:厥阴何也?歧伯曰:两阴交尽也。”厥阴为“两阴交尽”,古今观点多较为一致,认为系阴尽阳生,由阴转阳。但对于“两阳合明”,却存在较大争议,如张介宾说:“阳明者,言阳盛之极也(《类经·经络类》)。”“两阳合明,阳之盛也(《类经·运气类》)。”据此推之,阳明时序在四时中似宜应于夏,但实际上阳明主燥,当应于秋季。笔者认为,之所以会出现上述争议,在很大程度上是对阳明的生理病理混淆所致,生理上阳明为多气多血之经,主腐熟传化,此过程需燥化以下行;然在病理上,六腑以通为用,如果阳明之气不能承顺下行,则气聚有余而为火,故反表现为高热、大汗、大渴、脉大等阳热盛极的征象。因此,两阳合明实际上与两阴交尽是对等的,合应是聚合、合拢的意思,不是指叠加,指的是阳气开始由太阳的开泄转为内敛,即转为阳杀、阳消。所以,阳明代表着阳气由盛而衰,由开泄走表转为闭合入里。另外,从“明”的造字来看,日月合明,“明”字从日月,为阴阳相合之义,“日往则月来,月往则日来,日月相推而明生焉(《周易·系辞下》)”,暗示着由阳入阴的过程。如此,三阴三阳的时序,少阳在四时之中应于春,为阳之初生渐长;太阳应于夏,为阳之长盛开泄;阳明应于秋,为阳之闭合消杀;少阴亦应于秋,为阴之收获初长;太阴应于冬,为阴之闭拒封藏;厥阴则类少阳应于春,为阴之厥出化阳。见图3。同理,三阴三阳在一日中的时序也如图3所示。           

 二 .解读六经病“欲解时

1.   每经病“欲解时”为何是三个时辰  

        仲景在《伤寒论》中对每经病都给出了“欲解时”,遵其义反推,那六经也必都应有其各自的主时(经气旺之时)。如此,六经病“欲解时”或六经“主时”配属十二时辰,则每经各应配属2个时辰。但实际上仲景却将每经的“欲解时”定为3个时辰,这给古今学者造成了很大的困惑,以至于至今仍是未解之谜。传统上,人们多对此避而不谈,而是直接借用《素问·生气通天论》“阳气者,一日而主外。平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”的论述,言日间为三阳经所主,以此来解释少阳为初阳主升,故病愈于平旦前后(寅至辰),太阳为三阳已隆,故愈于日中前后(巳至未),阳明病为阳消主降,故病愈于日西前后(申至戌)。但上述说法却无法解释三阴病的“欲解时”为何重叠,六经的主时又到底如何。

      其实,在明白三阴三阳的时序后,对仲景所谓的六经主时和(或)六经病的“欲解时”各为三个时辰也就不难理解了。自然界阴阳和人体阴阳一样,均处在“阳生阴长,阳杀阴藏”的动态平衡中,阴阳虽然各自处在动态的消长平衡中,但自然界和人体个体阴阳的量,却保持着总量的相对恒定(甚至有人将其称为阴阳守恒定律)。故厥阴之尽,必促少阳之升,阳明之降,必继少阴之收,所以少阳、厥阴共主从寅至辰时,而阳明、少阴共主从申至戌时。如此,六经中因其主时有两次重叠,故将十二时辰分于四则每经各得三个时辰。见图4。同理,六经病证也可能借助于经气旺时而解于各自所主的时辰前后。

图4   三阴三阳与十二时辰配属关系示意图

 

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  2.  关于六经病“欲解”的时间 

        从上面我们已经可以看出,仲景所谓六经病的“欲解时”,也就是六经经气各自的旺盛之时。在六经病的过程中,如果人体正气恢复,此时最容易借助自身之力而驱邪于外,故病最可能愈于此时。但仲景所言少阴病与厥阴病的“欲解时”又为何并非是本经经气旺盛之时呢?笔者认为,要明此理,则需从阴阳的关系入手进行分析。《素问·生气通天论》云:“苍天之气清净则志意治,顺之则阳气固,虽有贼邪弗能害也,此因时之序。阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。故天运当日光明。是故阳因而上,卫外者也。”《灵枢·顺气一日分为四时》又言:“百病者,多以旦慧昼安,夕加夜甚……朝则人气始生,病气衰,故日慧;日中人气长,长则胜邪,故安;夕则人气始衰,邪气始生,故加;夜半人气入脏,邪气独居于身,故甚也。”人体抗邪能力虽然必须以阴阳为共同基础,但主要是通过阳气来发挥。阳气日腾于天,达于外,为生机的敷布者,寿命的赋予者,故能居高临下,居外统内,从而使人能顺天气,在四时阴阳五行的变化中卫外御内,保持身体的健壮。故凡阴阳相继,总以阳气为要,即《素问·生气通天论》所谓“凡阴阳之要,阳秘乃固”。而在六经主时之中,独以从亥至丑间三个时辰(太阴主时)为阴极,因此笔者认为,三阴经主时虽分列于从申至辰上,但由于阴阳合主之时从于阳,故三阴又主要合主于此三时,这也符合古人所谓“天大地小”的说法。同理,对于三阴病“欲解时”,也均应在此三个时辰左右,此时阴阳相交,所谓阴尽阳生,阳生阴长,而邪易却。但仲景为何又言太阴病欲解于“从亥至丑上”,少阴病欲解于“从子至寅上”,厥阴病欲解于“从丑至卯上”呢?笔者以为,所以言此,盖主要在于示人以三阴病欲解的顺序和难易。太阴为三阴之表而主开,阳生则水谷清气入而能化,身形能长,故先愈;后天之本旺则少阴之精血得充而藏,故次愈;精血藏而后能厥出化生阳气,故厥阴后愈。                                                     

三.六经病“欲解时”的临床意义

      既然六经病的“欲解时”为六经的“主时”,那么当各经病证在其经气旺盛之时,机体最容易借助自然界和自身的阳气而驱邪外出,从而使病可能得以解于此时。临床上,六经病证在其“欲解时”会欲解或由于正气奋起抗邪而显得病情反而加重(如阳明腑实之日晡潮热),但总体来说,都是病情发生规律性变化的时刻,对指导疾病临床诊治有重要的参考价值。这有助于由病情起伏的时间特点来判断病势的重心,或有助于有针对性地遣方用药,还可能有助于判断疾病的预后。具体表现在:(1)辅助诊断。如《伤寒论》第398条:“病人脉已解,而日暮微烦,以病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。”日暮是阳明主气之时,烦在日暮,就可以确定病位在胃。“脉已解”说明邪气已去,“微烦”提示是由于病后脾胃虚弱,强令多食,食不消化的缘故。故此时可减少饮食,使脾胃恢复正常,而烦自除。(2)指导用药。仲景《伤寒论》方后注中均载有药物的具体服用方法,除了常用的“日三服”和“再服”外,还有“日三夜二服”、“日三夜一服”和“日再夜一服”等特殊服用方法,多随其证情不同,择时服药。如第351条“病人手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,其服用方法为“日三服”,但“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤(352条)”,服法则改为“温分五服”,这种服药方法的变化,充分考虑了人体阴阳的规律变化,能充分调动体内积极的抗病因素以增强药力。(3)预测疾病转归与预后。如厥阴病篇第332条“后日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈”,说明疾病如果治疗及时恰当,再得天阳之助,在经气旺盛之际,其病最有可能向愈。但同时也暗示,如果病人不热反厥,即人体虽得天阳之助,在经气旺盛之际仍不能胜邪,则疾病可能有恶化之趋势,演变为《伤寒论》后文所论及的“除中”,预后则多为不良。

 

四.结  

    祖国医学很早就重视时间对疾病发生、发展、转归及预后等的影响,《素问·六节藏象论》更直言:“年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工矣。”仲景在《伤寒杂病论》序中也明言是书系“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》”等书籍而成,而在这些书籍中均记载了大量前人对于自然界和人体阴阳周期性变化的认识和论述。近年来也有人提出《伤寒论》三阴三阳是一个“时位”概念,“六病(六经病)”是仲景对外感热病的一种时间分类方法1。但对于三阴三阳的时序,至今却未见有令人满意的解释。本文仅就个人的理解,谈了对六经病“欲解时”的一些体会。希望能够抛砖引玉,激起广大学者的争鸣,使六经之实质得以早白于天下。总之,仲景一部《伤寒论》,寥寥数百言,可谓字字珠玑,发聋振聩。医者在临床如能晓知与应用六经病欲解时的规律,对指导临床辨证用药、提高疗效大有裨益。当然,疾病的欲解虽与自然界和人之阴阳的时序性有关,但这毕竟只不过为机体驱邪提供了一种有利的条件,而并不是影响疾病转归的决定因素,故对于六经病欲解的时辰性规律还要灵活看待与运用,方能取得事半功倍的效果。


六经辨证

  汉代张仲景著《伤寒论》,将外感疾病演变过程中的各种证候群,进行综合分析,归纳其病变部位,寒热趋向,邪正盛衰,而区分为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六经。几千年以来,它有效地指导着中医学的辨证施治。

太阳病证治

  一、临床表现
  《伤寒论》说:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”
  概括:凡出现发热,恶寒,头痛,项强,脉浮等脉证,就叫太阳病。太阳病分为经证和腑证二类。经证为邪在肌表的病变;腑证是太阳经邪不解而内传于膀胱所引起的病变。
  二、病理机制
  1、太阳经证:分为三型
  (1)其人营卫不和,卫失固外开阖之权,肌表疏泄者为中风(即伤风,不是脑溢血)。
  (2)其人卫阳被遏,营卫郁滞不通,肌表致密者为伤寒。
  (3)其人外受温邪,津伤内热者为温病。
  中风:发热,汗出,恶风,脉缓(表虚证)。
  伤寒:发热,无汗,恶寒,脉紧,体痛(表实证)。
  温病:发热,口渴,不恶寒(里热证)。
  中风、伤寒、温病,均屑表证,所以均有“发热,头痛,脉浮”,但其鉴别点是:
  中风:脉浮缓,有汗,舌苔薄白。
  伤寒:脉浮紧,无汗而喘,舌苔薄白。
  温病:脉浮数,发热,口微渴,微恶寒,舌尖舌质红绛。
  2.太阳腑证:分为二型
  (1)邪气内入膀胱,影响膀胱气化功能失调,以致气结水停,小便不利,为蓄水证。
  (2)热结下焦,瘀血不行,以致鞭满如狂,小便自利为蓄血证。
  蓄水证:发热恶风,小便不利,消渴,水人则吐,脉浮数。
  蓄血证:小腹急结或鞭满,如狂发狂,小便自利,身体发黄,脉沉结。
  鉴别点:蓄水是邪人膀胱气分,故只有小便不利而无神志症状。蓄血是邪入膀胱血分,故只有神志症状而无小便不利。
  三、治则方药
  1.太阳经证治法
  (1)中风:为太阳表虚证,是卫强营弱,营卫不和,治疗中风只需调和营卫,汗出病解,可用桂枝汤。
  (2)伤寒:为太阳表实证,腠理致密不得汗出,非开表发汗不足以祛邪外出,可用麻黄汤。
  (3)温病:为内热津伤,《伤寒论》未出方治,个人意见:当以辛凉轻透为主,可用银翘散。
  2.太阳腑证治法
  (1)蓄水:系膀胱气化不行而致水气停蓄,五苓散(茯苓、猪苓、桂枝、泽泻、白术)具有化气利水的功能,故为蓄水证主方。
  (2)蓄血:系瘀血不行,热结下焦,应攻瘀逐血,可根据轻重缓急,选用桃核承气汤。
  3.太阳病兼证治法
  (1)太阳中风兼气逆作喘,用桂枝汤加厚朴、杏仁治之。
  (2)太阳病兼项背强几几(即拘急不舒),有汗属表虚,无汗属表实,虚用桂枝加葛根汤,实用葛根汤。
  (3)太阳病兼热郁于内(内热,烦躁,口渴),有汗属表虚,无汗属表实,虚用桂枝二越婢一汤,实用大青龙汤。
  (4)太阳病内挟水饮(干呕,痰软),如表实无汗,心下有水气,证见发热恶寒无汗喘咳干呕的,治以小青龙汤。如太阳中风而水气僻积胸胁,证见发热恶寒汗出头痛,心下及胁部痞鞭满痛,干呕短气,表证已解的,用十枣汤(芫花、甘遂、大戟、大枣)攻之。

  (5)太阳病兼里虚不足,如阴阳两虚心中悸而烦者,治宜以小建中汤。如气血亏乏,心力不继,脉结代,心动悸者,治以炙甘草汤。


阳明病证治

  一、临床表现
  《伤寒论》说:“阳明之为病,胃家实是也。”
  “伤寒三日,阳明脉大。”
  “阳明病外证云何?答曰:“身热汗自出,不恶寒,反恶热也。”
  “伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸衣,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,清者死,微者但发热谵语者,大承气汤主之,若一服利,则止后服。”
  “阳明病,汗出多而喘者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。”
  概括:凡出现身热,汗自出,不恶寒反恶热脉大等证,就叫阳明病。阳明病分经证和腑证二类;阳明经证是邪在胃中的病变;阳明腑证是邪在大肠的病变。
  二、病理机制
  1.阳明经证:外邪入里化热,热与燥相合于胃中,以致消烁津液,出现身热、汗出、口渴引饮、脉洪大等。
  2.阳明腑证:外邪人里化热,与大肠的燥热相合,以致津液被耗,燥结成实,阻滞于中,即产生潮热、谵语、便秘、腹满而痛、脉沉实等证。
  三、治则方药
  当其高热散漫之际,则以寒凉药清热为治,所以阳明经证主要用清法,可选用辛寒苦寒清解里热的方剂;若热与实结于大肠则以寒下药为治,急下存阴,争取时间,不使煎熬津液,所以腑证主要用下法,可选用苦寒泻下的方药。
  1.阳明经证治法:阳明经证是里热蒸腾所致,表里俱热,所以治宜石膏汤。
  2.阳明腑证治法:阳明腑证是邪热已与大肠糟粕搏结成实热证。治疗的目的是排除燥实,清肃里热。由于病变有轻重缓急的不同,所以阳明腑证的治法有三个方子:调胃承气汤为泻下缓剂,是治疗腑实初起,结而未实,或津液受损以燥热为主的证候,小承气汤是治疗腑实以痞满实为主;大承气汤是治疗腑实以痞满燥实为主。

  “实则阳明,虚则太阴”,这是一句有实践经验的中医谚语。阳明病可以转变为太阴病,也就是抗病力由强到减弱的表现,预后不良;太阴病也可以转变为阳明病,则表示抗病力由弱转强,预后佳良。

少阳病证治

  一、临床表现
  《伤寒论》说:“少阳之为病,口苦咽干目眩。”
  “伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热或咳者。”
  “本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞭满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者。”
  概括:凡出现口苦、咽干、目眩,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,脉弦细等脉证,就叫少阳病。少阳证是邪在肝胆的病变。
  二、病理机制
  外邪侵犯肝胆,肝胆之气火上逆而亢,以致出现口苦、咽干、目眩。邪在胆而逆(影响)在胃,故有喜呕不欲食等消化功能失常。气机不爽即发生胸胁苦满。邪正相争,正气虚弱不能抗邪外出则往来寒热。
  三、治则方药
  1.少阳正治法
  少阳病无太阳之表证,邪不在表,故不可发汗(若汗则耗伤津液,反使病邪内传);无阳明之里实证,邪不在里,故不可用下法(若下则阴虚火动而易成惊);胸中无邪实,邪不在胸膈,故不能吐(若吐则伤阳成悸)。所以少阳有三禁(禁汗、禁下、禁吐)。少阳病的治疗原则,应以和解表里为主(即不发汗的解热法),然而,少阳病多是有兼表兼里,可在和解的基础上,兼用太阳汗法,或兼用阳明下法,随证施治。
  因为少阳病是邪居半表半里,有和解表里作用的小柴胡汤为少阳病的正治方。
  2:少阳兼证治法
  (1)发热微恶寒,肢节烦痛,心下痞结,微呕,是少阳兼太阳病,可用柴胡桂枝汤。
  (2)少阳证而复见腹满痛,郁郁微烦,心以下急,大便不通,舌苔干黄等,是少阳兼阳明里实证,用大柴胡汤。
  (3)少阳病腹中拘急而痛,脉象浮1啬沉弦,是少阳病兼里气不足,先用小建中汤补虚,服药后里虚得复,而少阳病证不减,再用小柴胡汤和解之。
  (4)胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦等,是邪热陷于少阳,水饮不化,当宜柴胡桂枝干姜汤和解宣饮。
  (5)胸满烦惊,小便不利,谵语,身痛不可转侧,是邪入少阳正虚神浮,可用柴胡加龙骨牡蛎汤。

  (6)热气(胃热)上逆呕吐、寒邪犯胃而腹痛,是上热下寒,用黄连汤清上温中。

太阴病证治

  一、临床表现
  《伤寒论》说:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结鞭。”
  概括:临床上凡是出现腹满而吐,食不下,自利,时腹自痛,脉缓弱等证,就叫太阴病。是脾虚湿盛,病在脾经病变。
  二、病理机制
  寒湿内阻,损及脾阳,或寒邪直犯脾经,损及脾胃都会影响水谷的消化和排泄,寒湿邪阻运化,故时腹自痛。寒湿犯胃故呕吐。胃气呆滞故食不下。寒湿不化,脾气不升,故见自利。
  三、治则方药
  1.太阴病正治法
  太阴病因属里虚寒证(脾胃虚寒,故其治疗原则,当以温法补法为主,以温中散寒为重点。如表证偏重的,先行解表;里证为急的,先治其里。《伤寒论太阴篇》没有肯定方子,我们根据里虚寒证来看,自当温里为主,特补出理中汤为太阴病主方。
  2.太阴病兼变证治法
  (1)既有下利腹胀满(太阴里虚证),又有身体疼痛(太阳表证),是里虚挟表,当先用理中汤温里,然后再用桂枝汤治表。

  (2)表证未解,而又有腹满时痛,用桂枝加芍药汤(桂枝汤加重芍药用量),表未解挟有宿食而里实满痛,用桂枝加大黄汤。

厥阴病证治

  一、临床表现
  《伤寒论》说:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”
  “伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂时安者,此为藏厥。”
  “伤寒发热四日,厥反三日,发热四日,厥少热多者,其病当愈,四日至七日热不除者,必便脓血。”
  “伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进,寒多热少,阳气退故为进也。”
  概括:厥阴病在临床上可归纳为四类:
  (1)上热下寒证:消渴,气上冲心,心中疼热为上热证;饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止为下寒证。
  (2)厥热胜复证:为四肢厥逆与发热交错出现。
  (3)厥逆证:就是四肢厥冷,轻者不过腕踝,重者可越过肘膝。
  (4)下利吐哕证:热利下重为湿热下利;下利谵语为实热下利;下利清谷为虚寒下利。干呕、吐涎沫、头痛为寒饮呕吐;呕而发热为发热呕吐;哕而腹满为里实哕逆。
  二、病理机制
  病至厥阴,则肝木失调,心包也受邪犯,相火上炎为热,心火不能下达为寒,所以有上热下寒;在正邪交争中,阳胜阴衰则热多寒少;阴胜阳衰则寒多热少,所以有厥逆胜复。病邪内陷,气血紊乱,阴阳不能顺接,所以有各种厥逆证。肝胃气逆或湿热下注或实热壅结或脾胃虚寒,所以有吐利。
  三、治则方药
  厥阴病为里虚而寒热错杂之症,其治法:上热下寒者,治宜寒热并用,厥阴寒证则宜温里寒,厥阴热证则宜清下热,厥多热少治宜温阳。厥少热多自愈。
  1.厥阴病证治法
  (1)消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止,是寒热错杂证,治疗也当寒温并施,乌梅丸是厥阴病寒热错杂证的主方,又善治蛔厥证与厥阴久利。
  (2)吐逆自利,食入即吐,气味酸臭浑浊。本证也是上热下寒,证情比较复杂,故也寒热并投。上热宜清,下寒宜温,正虚宜补,用干姜黄芩黄连人参汤(药如方名)治之。
  (3)下利不止,手足厥逆,咽喉不利,唾脓血。邪热当清,寒邪当温,正虚当补,郁阳当宣,寒热杂呈,故用药也当温凉补散兼施,用麻黄升麻汤。
  (4)利下粘腻脓血,腹痛,里急后重,肛门灼热,口渴,脉数有力,是热性下利,故以大苦大寒的白头翁汤治之,有很高的疗效。
  (5)血虚受寒,正气被郁,手足厥冷,脉细欲绝,当归四逆汤最为适用。
  (6)干呕、吐涎沫、头痛,为寒饮呕吐,用吴茱萸汤。
  2.厥阴病变证治法
  (1)呕而发热,是病邪由阴转阳的佳兆;法当因势利导,用小柴胡汤和解之。
  (2)下利谵语是实热下利,厥阴邪热外出,与肠胃之热相合,因燥实尚未结鞭,故只宜小承气汤缓攻之。
  3.厥逆证治法
  (1)下利厥逆,大汗出,身微热而恶寒,小便利,脉微欲绝,阴盛阳微,阳气有外脱之象,为寒厥证,急当扶阳抑阴,用四逆汤。
  (2)口干、舌燥、烦渴引饮、小便黄赤,属热厥证,用石膏汤。

  (3)肤冷、时静时烦、得食呕吐、常自吐蛔、为蛔厥,乌梅丸具有降逆止呕,温胃安蛔,故为蛔厥主方。

少阴病证治

 

  一、临床表现
  《伤寒论》说:“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”
  “少阴病,恶寒身蜷而利,手足逆冷者,不治。”
  概括:少阴病是六经中最后层次和最危重的阶段,多出现精神极度衰惫、欲睡不得,似睡非睡的昏迷状态。少阴病是邪在心肾的病变,分寒化热化二种。
  二、病理机制
  阴气不足,故脉微。阴血不足,故脉细。虚弱萎靡故但欲寐。心肾水火不济,病邪从水化寒,阴寒内盛,故出现一派寒化症状。若病邪从火化热伤阴而阴虚阳亢,则出现一派热化症状。
  三、治则方药
  少阴病的治疗原则,以扶阳,育阴为主法。寒化则扶阳,宜温补法;热化则育阴,宜兼清热法。少阴兼表用温经发汗法;实热内结用急下存阴法。
  1.寒化证
  本证是少阴病过程中较多见的,其症状是:无热恶寒,脉微细,但欲寐,四肢厥冷,下利清谷,呕不能食,治疗当以回阳救逆为急务,宜四逆汤。
  2.热化证
  以阴虚阳亢和阴虚火热相搏二种为主:
  ①心烦、不得卧、口燥咽干、舌尖红、脉细数、属阴虚阳亢,宜清热育阴的黄连阿胶汤。
  ②下利、小便不利、咳嗽、呕吐、口渴、心烦不得眠,用猪芩汤滋阴清热,分利水气。
  3.少阴兼太阳表实证
  发热恶寒无汗、足冷、脉反沉,用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤(药如方名)。
  4.少阴兼阳明里实证
  口燥咽干,腹胀鞭满而痛,不大便或下利清水,宜用大承气汤急下存阴。
  中医辨证方法之一。以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来划分疾病的深浅及邪正盛衰的辨证方法之一。汉代张仲景在《素问·热论》等篇的基础上,结合伤寒病证的传变特点总结而成。适用于外感病的辨证。
  六经太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病证太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病是六经所属脏腑经络的病理变化反映于临床的各种证候。六经辨证即以六经病证作为辨证论治的纲领,概括脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化,用以说明病变部位、性质,正邪的盛衰,病势的趋向,以及六经病之间的传变关系。
  六经病证从病变部位上讲,太阳病主表,阳明病主里,少阳病主半表半里,而三阴病统属于里。三阳病证以六腑的病变为基础,三阴病证以五脏的病变为基础。所以说六经病证实际上基本概括了脏腑和十二经脉的病变。但由于六经辨证的重点,在于分析外感风寒引起的一系列的病理变化及其传变规律,因而不能等于内伤杂病的脏腑辨证。从病变的性质与邪正的关系看,三阳病多热,三阴病多寒;三阳病多实、三阴病多虚。可见,六经辨证也寓有八纲辨证的思想。
  六经病证是经络脏腑病理变化的反映,而经络脏腑是相互联系的整体,故某一经的病变,很可能影响到另一经。所以六经病有相互传变的证候。其传变规律有传经、合病、并病、直中等。
  病邪从外侵入,逐渐向里传播,由这一经的证候转变为另一经的证候,称为传经。传经与否,主要取决于受邪的轻重、病体的强弱和治疗得当与否。传经的一般规律有:①循经传。就是按六经次序相传,如太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴,或太阳→少阳→阳明→太阴→少阴→厥阴。②越经传。不按上述循经次序,而是隔一经或隔两经相传,如太阳病不愈,不传少阳而传阳明或太阴。③表里传。是互为表里的两经相传,如太阳传少阴。
  两经病或三经病同时发生的为合病,例如太阳病伤寒证或中风证与阳明病同时出现,为“太阳阳明合病”。凡一经之病,治不彻底;或一经之证未罢,又见他经证候的,称为并病。例如太阳病发汗不彻,因而转属阳明,为太阳阳明并病。凡病邪初起不从阳经传入,而经中阴经,表现出三阴经证候的为直中。尚有里邪出表,由阴转阳的传变方式、为正气渐复,病有向愈的征象。
  运用六经辨证,能正确地掌握外感病发展变化的规律,在治疗上其有重要的指导作用。六经病证的治疗原则,三阳病重在祛邪,三阴病重在扶正。
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引文来源  六经病“欲解时”的临床意义——(1)_画家刘克勤_新浪博客
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