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试论《伤寒论》制法组方规律  

2010-08-17 21:18:59|  分类: 中医方药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                       广州中医药大学 李赛美
仲景之方以组方严谨、配伍精当、药少效宏而称雄于世,被誉为“方书之祖”。仲景所著《伤寒论》,载方113首,理法方药一线贯通,无处不体现辨证论治精蕴。其立法,“法内有法”,层次分明;其制方,“方外有方”,多样灵活。方从法立,法由方定,有常有变,交融错构,演绎并编织出一幅变幻无穷的中医治疗图谱。深入探寻《伤寒论》组方规律,对于提高中医辨证论治思维能力,冀其进一步提高临床疗效,无疑是一条有效途径。
1 法内有法
仲景立法,“汗吐下和温清补消”八法俱备。各经病证皆有常法。如太阳病之汗法、阳明病之清下法、少阳病之和法、太阴病之温法、少阴病之补法、厥阴病之寒温并用法等,为六经病证主证主因而设。由于患者质有强弱,病有兼挟,症有轻重,势有缓急,位有偏颇,则论治有别。
1.1 汗法 为表证而设,由于各自情形不同,而呈现峻汗之麻黄汤,取汗之桂枝汤,小汗之桂枝麻黄各半汤,微汗之桂枝二麻黄一汤之层次之变。若兼清里热有大青龙汤,桂枝二越婢一汤,兼和解有柴胡桂枝汤,兼温里有桂枝人参汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,兼利湿退黄有麻黄连轺赤小豆汤。
1.2 下法 为阳明腑实证而设,根据病情偏重及轻重不同,有峻下之大承气汤,轻下之小承气汤,缓下之调胃承气汤,润下之麻子仁丸,导下之蜜煎导、土瓜根导、猪胆汁导。由于兼挟有别,又有下瘀血的抵当汤、桃核承气汤,下水饮的大陷胸汤,下燥屎的大承气汤,下热结的大黄黄连泻心汤,通腑退黄的茵陈蒿汤。
1.3 和法 和者,调和之意,有和少阳的柴胡汤系列,和气机的四逆散,和营卫的桂枝汤,和表里的桂枝人参汤、柴胡桂枝汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,和阴阳有阴中求阳、阳中求阴、阴阳互补的芍药甘草附子汤、炙甘草汤,协调阴阳、防其格拒的通脉四逆加猪胆汤、白通加猪胆汁汤。和寒热有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、栀子干姜汤、干姜黄芩黄连人参汤,和虚实有厚朴生姜半夏甘草人参汤。
1.4 温法 “寒者温之”。根据病位不同,温心阳有桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,温脾阳有“四逆辈”,即理中汤、理中丸之类,温肝阳有吴茱萸汤、温肾阳有四逆汤、通脉四逆汤、白通汤。依据病机差异,有温阳利水的真武汤、温散寒湿的附子汤、温阳逐饮的三物白散,温阳除烦的干姜附子汤、茯苓四逆汤,温阳利咽的半夏散及汤,温阳降逆的旋覆代赭汤,温阳止利的桃花汤,温阳通痹的桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
1.5 清法 “热者寒之”。根据病位不同,清上焦的栀子豉汤、麻黄杏仁甘草石膏汤,清中焦有白虎汤、白虎加人参汤,清下焦有猪苓汤。依据主症不同,又有清热消痞的大黄黄连泻心汤,清热利咽的甘草汤、桔梗汤,清热止利的葛根芩连汤、白头翁汤,清热退黄的栀子柏皮汤,清热化痰的小陷胸汤。
1.6 补法 “虚者补之”。仲景在《伤寒论》中用补,主要体现在刻刻顾护胃气,以阳气为本。如白虎汤中用粳米,十枣汤中有大枣,“得快下利后,糜粥自养”用大承气汤前先与小承气汤试探,“得下余勿服”,“若更衣者,勿服之”,用大柴胡前先与小柴胡汤,与小柴胡汤前先与小建中汤。
1.7 消法 “其实者,散而写之”。仲景之消法,主要为消瘀血,消积滞。如桃核承气汤、抵当汤、抵当丸治疗太阳或阳明蓄血证,如有食积者,常加大黄以消之。
1.8 吐法 “其高者,因而越之”,是一种因势利导的祛邪方法。仲景用吐,包括吐痰气、吐脓血、吐蛔虫。代表方如瓜蒂散。“呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈”。
2 方外有方
仲景组方,药味精炼,严谨有序。一般方剂三至五味药,如四逆汤、四逆散、理中汤、白虎汤、承气汤、陷胸汤、泻心汤、真武汤、桂枝汤、麻黄汤之类,少则一、二味,如桔梗汤、甘草汤、文蛤散、桂甘汤之辈。君、臣、佐、使分明,并常用药对,如桂枝配麻黄发汗,半夏伍生姜止呕,细辛、半夏、五味子温化寒饮,桂枝合甘草温补心阳,干姜合甘草温补脾阳,附子合甘草温补肾阳,茯苓、猪苓、泽泻利水等。然一药多效,加之配伍不同、炮制有别,煎煮、调护有异,则复方功效殊然。
2.1 方不变,药味变,功效有别 以桂枝汤为例,桂枝汤倍芍药加饴糖,为小建中汤,变调和营卫之方为补益气血之剂;桂枝汤加大黄,为桂枝加大黄汤,功在和脾通络,兼泻实导滞。桂枝去芍药汤即为桂枝汤去芍药,功在温阳通痹,治疗心阳不振之“脉促胸满者”。
2.2 药不变,剂量变,功效有别 仍以桂枝汤为例,桂枝加桂汤,即桂枝汤中加大桂枝量,由三两增至五两,功以平冲降逆,治疗奔豚病。桂枝加芍药汤,即桂枝汤中芍药增至六两,功在和脾通络,主治太阴腹痛证。
2.3 量不变,调护变,功效有别 桂枝汤若用于表证,则需啜热粥,温覆其被以解肌取汗;若旨在调和营卫,用于营卫不和之自汗症,则不需如此调护。
2.4 量不变,服法变,功效有别 如调胃承气汤,若重在通腑,则取“顿服“;若旨在泄热以止谵语,则宜“少少温服之”。
2.5 两两相合,功效叠加 三承气汤均治疗阳明腑实证, 调胃承气汤偏治燥实,小承气汤偏治痞满,大承气汤则治疗痞满燥实俱全者。从组方言,大承气汤实质是小承气汤与调胃承气汤的合方。又如柴胡桂枝汤,主治少阳与太阳合病者,其方亦为主治太阳病之桂枝汤与主治少阳病之小柴胡汤组合而成。
2.6 两两相合,减其剂量,功效趋中 如治疗太阳表郁轻证之桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤,实由峻汗之麻黄汤与取汗之桂枝汤之组合,由于减轻了药量,功效折中,为微汗或小汗之剂,主治太阳病病久表郁邪微之证。
2.7 增大剂量,功效放大 四逆汤主治“下利清谷,脉微欲绝,四肢厥逆”之少阴病寒化证,功在回阳救逆。若组方不变而加大干姜、附子之量,则名通脉四逆汤,主治“身反不恶寒,其人面色赤”之少阴病阴盛格阳证。又如半夏泻心汤、甘草泻心汤均治疗寒热错杂痞,甘草泻心汤即为半夏泻心汤加重甘草剂量而成,功效则由重在降逆和胃转变为重在和中益气。
2.8 主方不变,药随症变,功效灵活 在主证不变前提下,由于体质、宿疾等不同,病情常有兼夹。在《伤寒论》中,大量兼夹症处理,多采取主方不变,随症加减之形式。如桂枝证兼项背强几几者用桂枝加葛根汤,若兼喘者,用桂枝加厚朴杏子汤,若兼阳虚漏汗者,予桂枝加附子汤。
3 讨论
《伤寒论》理法方药交融贯通,一变十,十变百,百变千,以不变应万变,全文贯穿“变、辨、活”三字,蕴含丰富的医理、哲理及数学原理。以其组方严谨有序、药少效宏而著称于世,被誉为“方书之祖”。复方是中医治病特有的工具和载体,也是中医理论的集中体现,在中医理论指导下,以人为本,注重整体、协调、全面、个性化是中药复方的特色和优势,越来越受到医学界重视。深入探讨中药复方多途径、多靶点、多效应的奥妙,揭示其组方规律,对于丰富中医理论、进一步提高临床疗效、促进中医现代化均具有重要的意义,并将为生命科学作出特有的贡献。
随着现代科技发展和中医理论的深入,人们运用正交设计、血清药理学方法及受体、基因学说对中医复方进行了大量开拓性探索,取得了一定成绩,但尚存在脱离中医理论、重药轻医或重药弃医倾向,中药复方研究满足了中药西用,但于中医学术、临床疗效提高关联甚少。
为此,笔者建议:(1)中药复方研究不能脱离中医理论,否则将“劳而无获”,或“用而出乱”,再现日本“小柴胡汤吃死人”之怪论;(2)中药复方功效不是简单两两叠加。根据中医理论,部分或呈放大效应、或由量变到质变而产生新的功效。应不断寻找新的物质,注意指标多层次、多途径综合表达;(3)注重产品的后续化研究,如服法、调护、溶剂、体质、时辰等因素对产品于不同病种临床疗效的影响
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