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《伤寒论》“六病时位辨证”探究  

2011-02-17 18:52:24|  分类: 伤寒论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                                                                                作者:李国栋

臧东来①先生说:“仲景把一天看作一年,创立了“六病时位”的辨证方法。这一发现从中华文字的发展中得到印证,即先有日月,后有阴阳。最初的“阴”、“阳”首先是一个时间上的概念,所以“三阴三阳”有大小先后之命名。如“太阳”又称“巨阳”,是专指中午前后的,……②”“《伤寒论》第3条中的“已”字当为“巳”字。“或巳发热,或未发热”都是发热开始的时辰,是说“伤寒”或从“巳”时开始发热或从“未”时开始发热,都算“太阳”发热,因为发热,才有了“必恶寒…… ””③
“六病时位”的发现,对于深入学习研究仲景方证,揭开在《伤寒论》学习中的一系列谜团,从而更准确地应用仲景方证于临床,起到重大指导作用。
《伤寒论》中辨各篇脉证并治共398条。其中辨太阳病篇178条,辨阳明病篇84条,辨少阳病篇10条,辨太阴病篇8条,辨少阴病篇45条,辨厥阴病篇66条,辨阴阳易瘥后劳复病篇7条。为什么辨太阳病篇会有这么多条呢?除了太阳病的变证和坏病外,太阳病病发时辰的特殊性应是其基本原因。《周髀算经》说:“日加酉之时,西游所极,日加卯之时,东游所极,…冬至日出辰而入申,…夏至日出寅而入戍。”根据一年四季中昼夜时间长短不同的变化,列出六病的病发时辰简表如下:

节气        病名        病时        病名        病时        病名        病时
冬至        少阳病        辰        太阳病        巳午未        阳明病        申
冬至        厥阴病        卯        少阴病        寅        太阴病        丑
春分        少阳病        卯        太阳病        巳午未        阳明病        酉
春分        厥阴病        寅        少阴病        丑        太阴病        子
夏至        少阳病        寅        太阳病        巳午未        阳明病        戌
夏至        厥阴病        丑        少阴病        子        太阴病        亥
秋分        少阳病        卯        太阳病        巳午未        阳明病        酉
秋分        厥阴病        寅        少阴病        丑        太阴病        子

从表中可以看出,六病在一年四季中,太阳病的病发时辰每天都有三个,而其它五病的病发时辰每天只有一个。这是《伤寒论》中辨太阳病篇条文数量为最多的基本原因。而更重要的,是印证了“太阳病,或巳发热,或未发热”的问题。因为其它五病,每天只有一个病发时辰,很明确,所以不用解释。唯独太阳病,每天都有三个病发时辰,因而伤寒论第3条着意说明:“太阳病,或已发热,或未发热,…”,“已”字当为“巳”字。
辨析《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”若定义此条之冠名“太阳病”为表部证,那么“或未(没有)发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒” ,这样的论定,就与医理不符,与临床实际也不符。从医理来讲,没有发热,怎么能有恶寒(全身怕冷)、体痛(全身疼痛)、呕逆(气上冲)、脉阴阳俱紧(举按俱紧)的表证呢?从临床来讲,凡表证见“恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧”的患者,体温必高。
再辨其它条:第32条“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”、第33条“太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。”、第36条“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄汤等均没有阳明药,也不治阳明证,怎么能治疗太阳与阳明合病呢?且阳明病为里热实证,怎么能用汗法呢?
第191条:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”第194条:“阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。”此二条,其实质为太阴证,为何冠名为阳明病呢?
第205:“阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之,利遂不止者死;利止者愈。”与第273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”此二条病机是一致的。205条之“心下硬满”,是为里虚寒凝,水停心下,所以心下满而硬;273条之腹满而吐,也是胃中有寒饮。此二条病机、病性、病位均相同,同为里虚寒证。那么为什么205条冠名为阳明病,而273条却为太阴病呢?
此类谜团还有许多,如第235条:“阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”此条与36条:“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”病机相同,为何36条是太阳与阳明合病,而此条却是阳明病呢?
第276条:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”太阴病,其病在里,病位在腹,此条若属太阴,理应腹满时痛。而桂枝汤证之病机、病位均在表部,那为什么此条冠名为太阴病呢?
第321条:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”大承气汤证是里部阳明实热证,少阴病是半表半里部虚寒证。此条之大承气汤证,为何冠名为少阴病呢?
第379条:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”小柴胡汤是调和少阳证方,此条为何列入厥阴篇。
第378条:“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。“干呕吐涎沫”为太阴虚寒证,吴茱萸汤中“人参、吴茱萸、生姜、大枣”等也是太阴常用药,此条列入厥阴篇为何?
第309条:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”此条少阴病,为何以吴茱萸汤为治?
其它条还有,不一一列举。
鉴于以上辨析,笔者认为《伤寒论》各篇中冠以某某病之条文,是记录了某某病的病发时辰。反应了在相同的病发时辰,病发的部位和性质因人而异;在不同的病发时辰,病发相同的病证,其病证表现也不尽相同的信息。人的体质类型不同,病发的时辰虽然相同,但是病发的部位和性质不尽相同。如在太阳的时辰上可以病发太阳寒实麻黄汤证、厥阴虚寒桂枝汤证、少阳实热白虎汤证;在太阴的时辰上可以病发厥阴虚寒桂枝汤证;在少阴的时辰上可以病发阳明实热大承气汤证……。在不同的病发时辰上病发相同的病证,其病证表现也不尽相同。如阳明病大承气汤证与少阴病大承气汤证;阳明病吴茱萸汤证与太阴病吴茱萸汤证及厥阴病吴茱萸汤证等的症状表现都不尽相同。
《伤寒论》六病从时辰立论,是符合实际情况的。比如我们现在问病人的发病时间,不少人还是习惯于说:傍明时,半晌时,中午时,傍黑时,深夜时等等。古代没有钟表,以时辰记录病人病发的时间,是符合历史事实的。
在太阳的时辰上,人气在头、在表部。此时感邪致病,正气与邪相争,易发生表部证状,即麻黄汤证、桂枝汤证、葛根汤证等。若其人为少阳型体质,则邪气易聚于胸,可发生白虎汤证、麻杏甘石汤证、小柴胡汤证等。《伤寒论》第6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。…”第169条:“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”第176条:“伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。”第63条:“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第 101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。…”
决定病发证型(病发部位和性质)的是人的体质因素即内因,而不是外邪。外邪是条件,内因是根本。有时外邪过重,外邪也可暂时成为决定因素。但是,随证而变的还是内因起决定作用。如少阳型体质的人,若突然感受寒邪过重,可发生表部寒实麻黄汤证,但会很快化热,转变为麻杏甘石汤证。《伤寒论》第131条:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,(一作汗出)因作痞也。…”此条同为误下,但是其变:一作结胸,一作痞。其变不同,就是因为人的体质类型不同,一为太阳型体质,一为厥阴型体质。
《伤寒论》的六证特点为:邪气在头,属太阳,则头项强痛、恶寒;邪气在胸胁,属少阳,则心烦懊憹、胸胁苦满;邪气在胃肠,属阳明,则胃肠干燥、大便硬;邪气在腹,属太阴,则腹满时痛、自利益甚;邪气在三焦,属少阴,则脉微细,但欲寐,小便色白、咽痛而复吐利;邪气在荣卫,属厥阴,则消渴、气上冲、关节冷痛、恶风、手足不温。
弄懂了《伤寒论》六病与六证的确切含义,才能弄清六证的部位和性质,才能运用《伤寒论》“三部六病时位辨证”法于临证,才能打破千余年来学习《伤寒论》的桎梏,而宗法《伤寒论》的治学精神,从而更好地继承和发展《伤寒论》,使中医药的疗效彰显于临床。

注:①《三部六病》学说创始人刘绍武先生的弟子。
②臧东来先生2001年7月13日与笔者的通信摘录。
③『再论“六病时位”是《伤寒论》的证治程序』臧东来作。

 

《伤寒论》不只是授人以矩,更是示人以法
病在太阳的时辰上,按常规应是太阳证。但特殊的人体素质,也可以病其它证,这是因人而异的。同理,病在其它时辰上,也可以病太阳证和与病时常规不相符合的其它证。
《伤寒论》第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身瞤动,振振欲擗(一作僻)地者,真武汤主之。”此条是说病在太阳的时辰上,病发了少阴虚寒真武汤证。
第229条:“阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤。”、第234条:“阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”、第235条:“阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”此三条是说,病在阳明的时辰上,病发了小柴胡汤证、桂枝汤证、麻黄汤证。
希望同道斧正。互相学习,共同提高。

杏林孺子
感谢楼主的精彩发言。学习了。

对于“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”是否也可以理解为太阳病,或者已经发热或未出现发热,但必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。伤寒外感是否必然有发热,是否恶寒必然带来发热,这是关键所在。这句话也可以理解为发热只是个先后过程,而不是有没有的问题。
阳明病大承气汤证与少阴病大承气汤证不同理解为阳明时辰发病的大承气汤和少阴时辰发病的大承气汤也。
李国栋: 向各位同仁学习!
以下是个人看法,谨供参考

恶寒是由畏寒发展而来的。畏寒是表阳虚,恶寒是表阳郁,两者的性质不同。人体遭受寒邪侵袭,首先表现的是畏寒。畏寒是表阳受伤,阳虚怕冷,只有怕冷的表现而没有体痛、呕逆、脉阴阳俱紧的症状。此时加衣覆被近火取暖,可以缓解怕冷;恶寒是经过了畏寒阶段,人体调动全身阳气于体表以抗寒邪。寒邪重,人体阳气不足于御寒而被凝滞于体表,则出现严重怕冷,加衣覆被近火取暖也不能缓解其寒,同时伴有全身疼痛、呕逆、脉阴阳俱紧的症状。恶寒与发热理应是同时发生的。临床没有见过恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧的患者不发热。

阳明病大承气汤证的特征是:汗出多、腹满痛、日晡所发潮热、谵语。
少阴病大承气汤证的特征是:口燥咽干、自利清水、色纯青、心下痛,或六七日腹胀、不大便。

《伤寒论》第256条:“阳明少阳合病,必下利。其脉不负者,为顺也;负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”
此条冠名问题最明显。阳明少阳合病,宜大承气汤,是无法解释的。少阳证禁汗、禁下,这是法则。而从时辰上认识合病,则很易理解。阳明少阳时辰合病,经过了三阴的时辰,理应有宿食。阳明属胃,胃中有邪气,阻碍胃气运化,则胃中食物停蓄,又经三阴时辰与少阳合病,则必有宿食。宿食损伤肠胃则下利,宿食内结,则脉见滑而数。
末代中医 我认为楼主有断章取意之嫌,以时辰与六经辩证牵强附会,很难令人信服。下面试举一例,望大家讨论:
我以前于一病人聊天,他说,我不能喝凉茶水,肠胃不好,啥时候喝了啥时候肚子疼,拉肚子。
请问楼主,这和时辰发病有何关联?
李国栋:

这位先生出口就是“断章取意”、“牵强附会”,想必是对《伤寒论》领会到家了?
本贴已经强调,《伤寒论》不只是授人以矩,更是示人以法。六病时辰病发疾病的特点是一般规律,而不是绝对规律。决定疾病的病发部位和性质的是人的身体类型即内因,而不是外邪。在太阳病时辰可以病发少阴证,在阳明病时辰可以病发太阳证,这是《伤寒论》原文所示。
您所说的喝凉茶水拉肚子,也是说这个人有特殊性,而不是说一般人喝凉茶水都拉肚子,您说是吗?有人喝热茶水也肚子疼,拉肚子。这就是《伤寒论》所示的“寒多不用水者,理中丸主之”的太阴型体质之人。也有人爱喝冰茶水,不拉肚子。这些都是个人的特殊性体质表现。
世界上没有绝对真理,只有相对真理。就像有的朋友提出的问题:你那个“病发时辰表”在北极、南极怎么说?可是这位朋友没有想一想,我们是生活在北极和南极吗?《伤寒论》醒目的写着辨六病脉证,通篇都是讲六病,而全文找不到“经病”一词。六经辨证是伤寒论原义吗?
断章取义,就不能领会到《伤寒论》的精神实质。
对于学术观点,没有讨论的意义,一讨论就引发意气之争,这点我领教的多了。认为有意义,可以借鉴;认为无意义,可以扬弃。讨论所出现的局面,一般都是打口水仗。

 

太阳中风证,实是在太阳病时辰,病发了厥阴桂枝汤证。
《伤寒论》第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。”
发于阳,是发于太阳;发于阴,是发于厥阴。发热恶寒和无热恶寒,是医生对病人体质类型的辨别。古代没有体温计,发热和无热,当是指人用手触摸身体的感觉而言。邪束太阳,体表无汗温度高、甚或滚烫;邪郁厥阴,体表汗出温度不高、甚或手足逆冷。
《伤寒论》第10条:“风家,表解而不了了者,十二日愈。”风家,当指太阳中风即厥阴型体质者。此条印证了第7条:发于阴,当为发于厥阴。
第131条:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,(一作汗出)因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”此条再次印证了,病发于阳,是发于太阳型体质的人;病发于阴,是发于厥阴型体质的人。虽然临床也有发于太阳,误下而成痞者。但此患者不应是太阳型体质的人,而应是体质较平和的人,偶感太阳证。发于厥阴误下而成结胸者,此患者也不应是厥阴型体质的人,而应是体质较平和的人偶感厥阴证。因为太阳型体质的人,太阳部位正气偏盛。太阳正气的偏盛,是由阳明正气充养的。若下之,邪热入里,必作结胸,没有作痞的理由。厥阴型体质的人,太阳正气偏衰,是因阳明正气不旺,若下之,寒邪入里,必作痞。
134条:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚;头痛、发热、微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。…”
此条为阳明体质者感受寒邪,在太阳病时病发了里热外寒表里俱实的太阳阳明合证。
阳明体质者阳明正气偏盛,感受寒邪时,寒邪束表,里气也被郁,因其里气偏盛,不能受郁,郁则即刻化热,形成“脉浮而动数,头痛、发热、微盗汗出”的阳明证征象。
如《伤寒论》第4条:“伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”脉数急为阳明征象。“脉浮而动数”,其义同“脉数急”。
“头痛、发热、微盗汗出,”也是阳明征象。微盗汗出,系目合则汗。里热熏蒸邪热上壅致使头部毛细血管充血扩张,所以头痛,邪热外迫则微盗汗出。
阳明病证,本应不恶寒,而反恶寒者,仲景明示,是表未解。表里同病,当先解表。医反下之,阳气内陷。客气动膈,短气躁烦,是邪客少阳。心下是胃脘部位。心下因硬,则为结胸,是太阳、少阳、阳明三阳之邪热皆陷结心下,成为结胸病。此为误下之变证,病势沉重,只得以大陷胸汤攻逐水饮,泻热破结。

林泉:

可以感觉到楼上对经典烂熟于心。但不知“厥阴桂枝汤证”如何理解?
李国栋:

承蒙有赞,真不是对经典烂熟于心。30多岁才开始读医,而且初学时多年,还不是以《伤寒论》为主。凭其时的记忆力,是不可能把经典背熟的。个人感觉最重要的,是要把《伤寒论》条文的病机病理弄清楚。虽然熟背经文,足可以成为一名好中医,甚至可以成为一代名医。但是,只有从病机病理上读懂经典,才有可能继承好经典的精神实质,才有可能把经典的精神发扬和发展。
厥阴为三阴之表,功能主阖;太阳为三阳之表,功能主开。一阴一阳司人体表部的气化功能,则开阖有度,人体气血在表部循行通畅,则表和无邪。若厥阴荣气弱而致使腠理不阖,就会汗出不止,人体气血在表部循行失常,出现荣弱卫强的桂枝汤证。凡属于荣卫失和的病证,皆属于厥阴病证。如当归四逆汤、八味肾气丸等。
个人看法,谨供参考,相互交流,共同提高。
134条之病证,实应表里同治,其病机病理不能先解表。
举近案一例,似能体会其病机病理:
患者女,27岁,2009-7-22上午940初诊
门诊病历记录:患者咽痛,悬雍垂有血丝不红肿,恶寒,发热,测体温387,头疼,头蒙,有食欲能食,不渴,两颧部略嫩红,舌苔白、脉右寸浮数似滑、两关尺弦
辨证:外寒里热
处方:麻杏甘石汤加桔梗、大枣
方药:生石膏30、麻黄10、桔梗4、杏仁7
炙甘草7、大枣2枚(掰开)
四剂水煎服
煎服法:每二剂药用水1200毫升,煮取300毫升,去渣,分二次温服。

引文来源  
《伤寒论》“六病时位辨证”探究 - 经方理论探讨 - 复兴中医网 中国优秀中医药网站|中医论坛|中医养生|中医专业交流|伤寒|针灸推拿 - Powered by Discuz!
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