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临证思维方式与经方拓展运用方法(全文)--朱章志教授  

2011-02-19 10:02:21|  分类: 伤寒论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                                                    广州中医药大学 朱章志

1 辨证思维方式
临证思维,是指临床医师对病证进行诊察、分析、判断的思维过程。其辨证思维方式、方法、要点、原则是否正确、科学,对于临床诊疗的效果有着决定性的影响。
1.1 辨证思维程序 临证时每个医生进行辨证论治的思维推理过程不可能完全相同,就是同一医生对不同病情的思维过程也不能遵循同一模式。但是,从个异中求取共性,一般的临床思维程序不外以下两个模式。
1.1.1 逐步分析综合法 围绕病人的主诉,运用中医理论知识及自己的经验,对病情进行一系列的询问、联想、分析、归纳、综合等思维过程,形成一些中间证的诊断假说,逐次审清疾病的病因、病位、病性、病势等,最后归纳上述基本内容,作出完整的病或证的诊断。该模式体现了由粗到细,由浅入深,去伪存真的一个辨证思维过程。
1.1.2 直接选择法 对于经验较丰富的高年资医生来说,当碰到属于其经验范畴的典型病例时,不必总是有意识地进行一步步的分析,归纳,也能迅速作出判断。这并非是他们没有经过思维过程,而是他们对中医理论、诊断的假设及联想范围、典型的证候及疾病模型等非常熟悉,以致于能够“不加思索”地或“直觉”地从多种可能性当中直接选择比较符合病人实际情况的病或证。这种辨证思维过程主要是凭借医生敏锐的观察力和丰富的学识与经验,单刀直人地作出诊断。
1.2 辨证思维形式 人类自身的思维活动从总体上可划分为抽象思维、形象思维和灵感思维三大类。三者中,特别是前两者,总是交织地出现于人们的认识过程中。同样,在辨证思维过程中也不例外。
1.2.1 抽象思维 虽包括归纳、综合等多种形式,但不外乎下面两种基本形式:聚敛式思维和辐射性思维。聚敛式思维是由若干个现象归纳为一个结论,而辐射式思维则是通过一个现象想到若干种可能。在辨证思维过程中,常须要反复交替地使用这两种思维形式(尤其是病情复杂时),才能得出正确的结论。
1.2.2 形象思维 又称为直感思维或艺术思维,是一种人脑在整理、处理信息时的“再现”对象形象或“重塑”对象形象以展示生活的真实的活动过程,而展现在医学领域研究中的形象思维则是对事物形象的再现。
1.2.3 灵感思维 是人脑在整理、处理信息时所突然出现而又稍纵即逝的短暂过程,它是一种潜息识思维,通常人们把它叫做“顿悟”。中医辨证主要是一个运用知识及经验进行一系列分析、归纳、综合的过程,其思维活动是以抽象思维为主体的。但也缺少不了灵感思维和形象思维,有时甚至还会发挥主体作用。因此,临证思维实际为多种思维形式的共震。
1.3 辨证思维方式 不同医生对同一种病证或同一医生对不同病证的具体辨证思维过程虽然可以不同,但在分析资料及作出一步步判断过程中的推理思维方式可归纳为以下几个方面。
1.3.1 联想推理思维 指以主诉的症状为联想的原始依据,以医生所具备的知识和经验为基础,运用类比、演绎等逻辑思维,对一个症状或一组症状的属性进行联想、分析,判断病证的病因、病位、病性等。如当主诉为眩晕时,可依据基本理论:“诸风掉眩,皆属于肝”、“无痰不眩、无火不晕”、“无风不作眩”、“无虚不作眩”等说,联想到病因病性可能由风、火、痰、血虚、气虚等引起,病位上可能与肝有关。
1.3.2 类比推理思维 指通过两个或两类对象某些属性上的相似,进而推出它们在某个属性上也相似的一种推理思维方法,常用于病因、病性的分析。如带下量多色黄质粘、有臭味或皮肤瘙痒破溃流黄水、浸淫蔓延等症状,与自然界中的污泥浊水相类似,由此判断为湿浊内停、湿热下注或浸淫肌肤所导致。
1.3.3 归纳推理思维 即在联想推理的基础上,将分属于同一基本证下的症状进行归纳,并根据其辨证标准进行确认。如通过联想推理,“眩晕”可能与风、火、痰、血虚、气虚、肝等有关,至于主要由何种原因引起,就要通过其他伴随症状来判别(看其他症状,主要归属于风、火、痰、血虚、气虚、肝等哪个基本证下);最后将分类归纳的基本内容进行有机综合,形成完整的辨证结论。又如:从心悸或胸闷等可联想到病位在心,且多属心气虚或心阳虚引起,因此,追查病人是否有阳虚或气虚的表现,如果阳虚或气虚成立,则可将病情概括为“心气虚”或“心阳虚”等具体证候;如果有多个具体证,如“心气虚”与“肺气虚”同时成立,还可进一步用“心肺气虚”等复合证来综合概括;如有多个复合证并存,可根据标本缓急等原则,确立主、兼证关系。
1.3.4 对比推理思维 将病人的证候,与某一疾病的特征或证的模型进行对比,如主要特征相同,就可作出相应的辨证。中医在长期实践中,概括出来的对各病证主要特征的典型描述,是供诊断进行对比的模型。如:病人出现多饮、多食、小便甜者(小便处有蚂蚁出没),通过对比,与消渴病的特征一致,即可作出该病的诊断。
1.3.5 排除推理思维 对已知的一组症状可能归属的几个病证进行逐个排除,最后剩下的最相似的病证即是诊断结论。如一患者,素有胃脘痛史,常因劳累及饮食不当犯病。出现胃痛进食则减,喜温喜按,遇寒则犯,痛及两胁,口淡无味,面黄形瘦,舌胖嫩,有齿痕,脉弱。胃脘痛常见的证有胃寒、胃热、血瘀胃脘、食滞胃脘、胃阴虚、脾胃虚寒、肝胃不和等。该病例的表现与前五者均不完全符合,喜温、遇寒则犯与胃寒证相似,但病史及其他证并不符合;痛及两胁虽为肝气犯胃的一个主要表现,而病人的多数表现与脾胃虚寒更近似,因此,诊断应为脾胃虚寒,兼有肝郁气滞。排除推理思维法诊断的可靠性,主要取决于要排除病证的范围是否完备、恰当。
1.3.6 分类推理思维 根据某些分类依据,将症状表现逐级分属于不同的类别中,逐步缩小诊断范围,最后分到的那一类便是所要的诊断结论。如伤寒的三阳病中,可根据发热与恶寒的关系进一步分类诊断,如果恶寒发热同时并见者,为太阳病证;但热不寒者,为病在阳明;寒热往来者,为少阳病证。
1.3.7 抓主证及特异证的推理思维 主证为病人最痛苦的症状或特别严重的症状,可以为一个,也可以为多个。有经验的医生,往往善于从病人零乱的陈述中,抓住其中的主要症状,并将其部位、性质、程度、持续时间等问清楚,然后以主证为中心作进一步的分析判断。抓主证是辨证思维中的一个最基本的规律。特异症状在辨证思维中亦具有重要作用,成为诊断某病或某证的重要依据。如只要出现面、目及皮肤发黄,即可诊断为“黄疸”;少阳病证可见寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩表现,但“寒热往来”则为该证的特异证候;大热、大汗、大渴、脉洪大这四证,就每个证候而言,可见于多种证候中,但其组合起来,对确诊阳明经证有高度的特异性。
2 经方拓展运用的原因-临床的客观要求
临床上存在有拓展运用经方的客观要求。从疾病种类、症状来看。由于时代的变迁,疾病谱处于不断变化之中,如内分泌代谢类疾病、肿瘤等已成为威胁人类健康的主要疾患,后世医生所面临的疾病往往不同于《伤寒杂病论》所述。又由于古今体质差异和疾病本身的复杂性,使病症表现呈多样化,故即使对同一疾病,后世医家所见病症也难与仲景所述完全相合。由于战乱频仍,人民生活困苦,张仲景时代所见的消渴病,以多饮、多食、多尿、消瘦为特征,类似1型糖尿病。而当今由于生活水平的提高,城市化进程加快,我们今天所见的消渴病“三多一少”并不明显,以2型糖尿病为绝大多数。《伤寒杂病论》方剂药简效宏,为许多医家所喜用。面对复杂多变的疾病和症状,为了充分发挥《伤寒杂病论》方的治病功效,就必须扩大灵活运用《伤寒杂病论》方剂。同时,中医临床疗效尚不能令人满意,加强经方的灵活运用,是提高临床疗效的重要途径之一。
3 拓展运用经方的理论根据-丰富性,广泛性
3.1六经辨证内涵的丰富性 六经辨证是《伤寒论》的辨证纲领。六经的物质基础是经络和脏腑,它们是受邪之所,也是病变所在。同时,六经病证的划分又靠阴阳、表里、虚实、寒热来厘定,因而六经也包含了八纲辨证的内容,而六经辨证将八纲辨证和脏腑经络辨证有机结合起来。由此推论,从病位上讲,祖国医学所说的疾病都是经络脏腑的病变;从病性而言,一般疾病又不出八纲范畴。所以,“贯穿着八纲而联系于脏腑经络”的六经辨证就有着丰富的内涵。
六经辨证的这一特点为扩用《伤寒论》方剂提供了可能性。因为不同的病种虽然各有自己的变化规律,但在疾病发展的某一具体阶段上,其病位所在的脏腑经络,其病性表现的虚实寒热,都可能与六经辨证的内容相吻合,此时完全可用《伤寒论》方剂治疗。至于主诉病证超出原文所述,只要其病理本质与六经方证相一致,就可扩用《伤寒论》方剂,例如桃核承气汤的适应病机是瘀热互结的蓄血证,凡属此病机的痛经、癃闭、难产、腰痛等病都可用本方治疗。
3.2 《伤寒杂病论》方剂的广泛适应性 一是《伤寒杂病论》的一整套方剂不仅体现了汗、吐、下、温、清、消、和、补八法,而且有综合治法,如寒温并用、攻补兼施等,适应于多种疾病;二是《伤寒杂病论》的大多方剂蕴意深奥,一方多能。如桂枝汤一方,看似平淡无奇,只有解肌之功,实际上本方含义精深。其特点以调节中焦脾胃阴阳为主,有双向调节的作用,可发汗,可止汗,可扶正,可祛邪,可降逆,可升陷,绝非一般汗剂所能比。不仅桂枝汤如此,它如柴胡汤类方,泻心汤之流,苓桂剂群,四逆之辈等,皆立意高超,内涵深遂,如能深求其义,功效甚广。
拓展运用《伤寒杂病论》方剂的内在理论根据,说明扩大运用《伤寒杂病论》方是在继承基础上发展。若没有对六经辨证和《伤寒杂病论》方药的深刻理解,就谈不上拓展运用《伤寒杂病论》方剂。
总之,拓展运用《伤寒杂病论》方剂,既有其客观要求,又有其内在根据,因而《伤寒杂病论》方剂的运用范围日趋扩展。而且,随着社会的发展,尤其是近代工业化的发展,疾病及其病症表现更为复杂,而人们对六经辨证和《伤寒杂病论》方药功能的认识也在不断加深,这样,临证中拓展运用《伤寒杂病论》方剂的情况越来越多。所以,拓展运用《伤寒杂病论》方剂的趋势绝不偶然出现的,而是历史的必然。明于此理,就会提高我们临证中拓展运用《伤寒杂病论》方剂的自觉性。
4 经方拓展运用的方法
4.1 根据经络循行部位 扩用《伤寒杂病论》方剂离不开六经辨证的指导。而六经有其经络的物质基础,故扩用《伤寒杂病论》方剂与经络密切有关。各经都有自己独特的循行路线,受病之经往往会在其循行部位上出现各种病症。因而,着眼于病变所在经络循行部位,然后揆度其虚实寒热之病机,选用《伤寒杂病论》中治疗该病的相应方剂,就成为扩用经方的一个常见方法。
例如曾治一久治不愈的腰痛患者,思及少阳经循经侧腰部,又患者腰痛为胀痛,且脉弦有力,于是辨为少阳气郁,经气不利所致,疏以小柴胡汤加减,六剂而效。不仅少阳经如此,其它经亦然。如桂枝加附子汤治太阳经部位上的小腿腓肠肌处疮疡久不收口;麻黄附子细辛汤治疗少阳经部位上的咽痛声哑;白头翁治疗厥阴经部位上的目赤带下等,都是根据病位所在经络循行部位,结合病因、病性,从而扩用经方的。因此,在运用《伤寒杂病论》方剂的实践中谙熟经络的循行途径,至关重要。
4.2 把握脏腑功能特点 六经的实质包括与经络密切联系的脏腑。因此,根据祖国医学理论中脏腑功能的特点,往往可以找到扩用《伤寒论》方剂的着眼点。
4.2.1 根据脏腑所主的多重性特点 脏腑所主,每兼数职,如肺主气,又主皮毛;肾主水,又主生殖。这种脏腑所主的多重性必然导致病变表现的复杂性,即一脏有病,其证情每因人而异,表现不一。而《伤寒论》中所述某方主治范围,可能只是某脏病变的一个表现方面,所以,把握脏腑所主的多重性特点,凡病在同一脏腑,且病机又是相同者,即使病症不同于《伤寒论》所述,也可运用《伤寒论》方。如理中汤,《伤寒论》中用于治疗脾虚寒之吐利;然而脾不单主运用水谷,也主统摄血液,因此,本方可用于脾阳不足引起的吐血、便血等疾病。
4.2.2 根据脏腑病态的双向特点 有些脏腑在同一病态下会表现出两个截然相反的病症,此即脏腑病态的双向性。据此特点,精审病理本质常可超越《伤寒杂病论》原文所述的局限,扩用《伤寒杂病论》方剂。譬如清代名医谢映庐治二人,一泄泻不止而厥,一二便阻闭而逆,均用白通汤而愈。考《伤寒论》只言白通汤治少阴病下利,何以用于二便闭阻?盖肾司二阴之开合,肾受寒侵,则开合失职。一者有开无合,故下利不止,一者有合无开,故二便皆闭。均以白通汤复其开合之旧,则开者有合,合者有开矣。它如五苓散不仅治太阳蓄水的小便不利,亦治“膀胱不藏”的“水泉不止”;甘草泻心汤不仅治下利不止,也治大便燥结。凡此等等均说明:着眼某些脏腑病态表现的双向性,可开拓扩用《伤寒杂病论》方的思路。
4.2.3 把握脏腑相关的特点 五脏六腑是一个普遍联系的统一体,生理上彼此依赖,病理时互相影响,这就启示我们从脏腑相关的角度,扩大运用《伤寒论》方剂。例如对耳流清水,而它无异常的患者,治疗时似无从下手,但若据肾开窍于耳,肾水出路可从膀胱泄之的道理,用五苓散治之,临床疗效颇佳。
总之,实践证明,如能掌握脏腑功能的特点,《伤寒杂病论》方剂能纵横腕底,一任选用。
4.3 根据方剂药物的功效 从方药角度入手,是扩用《伤寒杂病论》方剂的重要途径。主要体现在以下几个方面。
4.3.1 以方测证 仲景所用药物无多,遣方有其规律可循。故通过《伤寒杂病论》方药的分析,可推知原文没有记载的一些方剂功效。譬如柴胡桂枝干姜汤原治“胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者”。鉴于本方中柴芩可清胆,姜桂能温中,认为“此方与大柴胡遥相呼应,一兼治胃实,一兼治脾寒”,于是临证中用于治疗口苦、胁痛、便溏、腹胀的胆热脾寒证,往往随手而愈。
4.3.2 方药多用 《伤寒杂病论》中许多方药具有多种功效,蕴藏着治疗其它疾病的潜力,如能善于挖掘,常可摆脱陈见,扩用其方。如陆九芝将治疗肠热下利而表邪未解的葛根芩连汤,用于伏气温病初起,阳明里热外达之证,凭借芩连清阳明内蕴之热,葛根辛凉透邪于外,方证甚是合拍。对此,陆九芝不无感慨地谓:本方“不专为下利而设也,乃后人视此方若下利一证外,更无它用者何也?”
4.3.3 加减变化 当某些疾病与《伤寒杂病论》方不完全契合时,将《伤寒杂病论》方适当加减变化,使方证更加相符,是扩用《伤寒杂病论》方剂的重要方法。加减变化的主要形式有三种:①药物不变,药量改变。如麻杏石甘汤治肺热“汗出而喘”,其中石膏之量倍麻黄,但若肺热无汗而喘,可加重麻黄之量,以收开郁透闭之功。②主药不变,加减它药。如对有水气上冲并见心前疼痛,手指发麻等兼气血瘀阻的病人,常用苓桂术甘汤加丹参、赤芍等。后世的不少名方,如春泽煎、黄龙汤、柴胡疏肝散等,都是在《伤寒论》方的基础上加减药味,从而扩大了治疗范围。③数方合一,联合作用。对于一些疾病,单个《伤寒杂病论》方难以为功,需数方相合者可见效。例如《伤寒论》中没有适应湿热下利兼有表寒的专方,若把葛根汤与葛根芩连汤合二为一,就可被仲景之不逮,临床运用效果甚佳。它如柴胡陷胸汤、柴苓汤、柴白汤等,皆是几个《伤寒论》方化裁而成,以解决单方解决不了的问题。经方合用,仲景已示范,如桂枝麻黄各半汤、柴胡桂枝汤等。临证要掌握分解夹杂证的辨证方法,要点如下:
有者求之——毋面面俱到,只要有主证及病机与其经方主治相和者;无者求之——并排除该方的禁忌证;相关者求之——掌握相关病机,分析各组合证间是否具有相关性及其程度;轻重者求之——对应方孰轻孰重(剂量)。例如:柴胡桂枝汤;泽泻汤合小柴胡汤;苓甘五味姜辛汤合麦门冬汤。
临证中经方与时方合用非常常见,可增强其适应证和疗效。桂枝汤合玉屏风散,治虚人外感有良效。芍药甘草汤合四妙散,风湿热痹证的有效方,赤白芍并用。芍药甘草汤合四金汤(郁金、炒内金、金钱草、海金砂)治泌尿系结石、肾绞痛有效。四逆散合良附丸,治肝胃不和、寒郁气滞之脘腹痛有效。
4.4 根据方证相对原则-抓主症 日本汉方医家对《伤寒论》方的运用,提供“其证同也,万病一方,其证变也,一病万方”的方证相对原则。反映在扩用《伤寒论》方剂方面,则是不论病种及主诉症状如何,只要患者出现有《伤寒论》原文中能反映疾病本质证候,即可运用《伤寒论》方剂治疗。例如对于有胸胁苦满的秃头痛,小柴胡汤可用来生发;对有心动悸的甲亢病,炙甘草汤可用来消甲状腺肿;对有虚烦不得眠,心中懊憹的肛门瘙痒,栀子甘草豉汤可以除痒;对有肩背牵强的重症肌无力,葛根汤可用来提高肌力等等。
4.4.1 突出主症,参以病机 太阳篇则有“发汗吐下后,虚烦不得眠……”;阳明篇则曰:“……若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊侬,舌上苔白……”(221条);“阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊侬,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。”(228条);厥阴篇则曰:“下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦,宜栀子豉汤。”(375条)
4.4.2 惟其主症出现,则可据以选方,《伤寒论》中已有明训,如:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足满而渴,小柴胡汤主之。”(99条);“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”(229条);“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上苔白者,可与小柴胡汤……”(230条)。以上三条,皆非纯属柴胡证,惟其胁下硬满之类主症出现,选用其方,此即但见一证便是,不必悉具。
非独柴胡证不必悉具,其余诸证莫不皆然,盖凡主症,常为某一证候之重心,病机之主脑,据此选方,用之多验。如刘某,男,35岁,胃中嘈杂,纳呆,干嗳食臭,右侧腰脊少腹疼痛,头昏,脉弦,舌苔白而粗糙,似生姜泻心汤证,而无肠鸣、呕利,抓住干嗳食臭而选用生姜泻心汤为主方加减,五剂而愈。
4.5 根据类比旁通道理 《素问·示从容论》说:“夫圣人治病,循法守度,援物比类”。强调医疗实践中要善于取类比象,一举三反。《伤寒论》方证是经历代验证的成熟经验,临证中若能将其类比推广,常可发现扩用《伤寒论》方的线索。
4.5.1 相似病症的类比 即遇到一种病症之后,可联系《伤寒论》中与之相似的病症,如果它们之间确有某种本质联系,即可运用相应的《伤寒论》方剂治疗。如曾治一主诉周身皮肤如涂清凉油感觉的奇病,就匠心独运地将其类比为“微恶寒”的外证,加之病人还有少阳病见证,于是用柴胡桂枝汤取效。
4.5.2 有形病邪的类比 类比多属形象思维,形象产生于视觉,故直观有形的病理产物,容易触类旁通。例如烧伤之后的渗出物,与阳明病大汗出类似,且病机也有相同之处,故对治疗棘手的烧伤后创面渗出不止,用白虎汤加减疗效满意。再如可将桂枝加附子汤证中的汗液“遂漏不止”类比扩大,将本方用于其他体液因阳虚而漏泄不止者,象小便淋沥、妇人带下等等。
4.5.3 同一病位病证的推广 典型的例子,如林伯良先后所著《小柴胡汤证的研究》一书中,将大多柴胡剂的证群分为上部证、内部证和下部证等,认为仲景原文所述病症只是同一病机下在某一病位上出现的常见症状而已,可能还有其它表现未提,因而可以根据病机加以推广。譬如四逆散的上部证咳嗽可以推广为喘、呃逆、噎塞等;四逆散外部证可以推广为爪甲青黑、肢端痹痛,甚至肢端溃烂;下部证小便不利、下利可推广为心腹拘急、经水不利、肠鸣幽幽等。书中所举的许多医案说明这种推广符合临床实际。
总之,基于经文,举一反三,从已知推测未知,对扩大运用《伤寒论》方剂具有十分重要的意义。
4.6 参以现代科学知识 结合现代科学知识对人体生理病理以及方剂功效的认识,也可运用《伤寒论》方剂拓出新境。譬如偏头痛可由脑血管的通透性增高,引起髓膜局限性水肿导致,而五苓散能调整体内蓄积水分,所以可用五苓散治愈偏头痛。又如动物实验表明五苓散能够提高酒精代谢中乙醇消失系数和乙醇氧化量的作用,据此现代药理研究,将五苓散试用于慢性酒精中毒有效。再如通过对病理模型的探讨,发现小柴胡汤生药能抗Ⅲ型变态反应,故可用小柴胡汤治疗属于变态反应的小儿特异性皮炎。还有众所周知的承气汤治疗急腹症,也是中西医结合取得的成果。
以上对扩用《伤寒论》方剂的几种主要思维途径作了粗略的阐述。在医疗实践中,往往是多种思路交织在一起,相互为用,相互补充的。所以在临证中应当思路活跃,视野开阔,多方面、多角度地考虑和分析问题,这样才能得心应手地扩大运用经方。
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