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【转载】伤寒研究之柴胡类方推演  

2012-11-16 18:21:54|  分类: 中医方药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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柴胡类方推演



《伤寒论》做为“方书之祖”和“辩证论治”的典范,一直都给我们很多启示。本文拟分为如下几个层次并结合《伤寒论》和《金匮要略》两书,研究柴胡类方的加减变化规律,
1.柴胡的作用。
2.枳实芍药散证和四逆散证。
3.柴胡汤证
4.柴胡汤证
5.柴胡加芒硝汤
6.柴胡桂枝汤证
7.柴胡桂枝干姜汤证
8.柴胡龙骨牡蛎汤证

第一,柴胡的作用

《神农本草经》云:
柴胡,味苦平。主心腹,肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服,轻身明目益精。

从我之前写的《小柴胡汤方证与病机再认识》一文,把小柴胡汤的病机概率为:扶正气以益营卫,开通上焦,助化中焦,清透郁热,行散水饮。那么,我们用减法来分析小柴胡汤,去掉温化水饮的半夏生姜,与扶正气调营卫的人参甘草大枣,和清热的黄芩,我们就会发现小柴胡汤中柴胡的主要作用就是,透郁热,升清气,助化中焦,这和《本经》无疑是符合的。气结于肠胃,而饮食积聚不行,致脾无所受,而运化不施,清气不升,清不升则上焦无受,上焦无受则不能行其布散之职,而中下焦不行。柴胡之用,正破结气,结破则郁热自透,而胃能输气于脾,清气自升,浊气自降。是以李东垣,言柴胡为阴中之阳,能引清气上升,而以轻剂用之于内伤气陷之证,真达人也!

第二,枳实芍药散证和四逆散证

枳实芍药散证
《金匮要略》妇人产后病脉证治第二十一产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之.
《神农本草》云:
枳实,味苦寒,主大风在皮肤中,如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五脏,益气轻身。
芍药:味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气(另,据现**证,张仲景时代的芍药为赤芍赤芍之性偏于行营和血,验之于本经,当知所说不谬)

《金匮要略本义》:产妇血流不快,积于腹中作痛,心烦胁满不得卧,此为实邪。法应开散而行其瘀滞,则诸病可已。枳实烧黑者,入血中行积也;加以芍药走血分,而血癥可散矣;以麦粥下之者,即大麦粥取其滑润宜血,且有益胃气也。

按:从方义上分析,枳实破结气,芍药行营和血,两药配合,气营同调,而结气除,烦躁息,腹痛止。是可知枳实芍药散证的病机为,腹部气血郁滞不通。

四逆散
《伤寒论》云:少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之

按:四逆散为枳实芍药散加柴胡甘草。以方测证,枳实芍药散证本为气血郁滞不通之病机,而更入柴胡以破结宣郁透热,佐以甘草益中焦,而不至于破散过度。是可知该方为气机郁闭于中焦之证,为疗手足四逆之证,还当见口干烦躁,意志不舒,胸胁涨闷等症。

附:《辅行诀藏腑用药法要》之小泻肝汤:

治肝实,两胁下痛,痛引少腹迫急,当有干呕者方:


枳实(熬)
芍药 生姜(各三两)


上三味,以清浆三升,煮取一升,顿服之。不瘥,即重作服之。



第三,柴胡汤证

《伤寒论》云太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。

又云:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。
又云:伤寒发热,汗出不解,心中痞鞕,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
《金匮要略/痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。
《金匮要略/呕吐哕下利病脉证治第十七》:诸呕吐,谷不得下者,半夏主之
《神农本草经》云:
大黄味苦寒。下淤血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮,宿食,荡涤肠胃,推陈致新通利水杀,调中化食,安和五脏
半夏:味辛平。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
黄芩:味苦平。主诸热黄疽,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶创恒蚀,火疡。

按:大柴胡汤为四逆散去甘草黄芩半夏生姜大枣大黄。四逆散加大黄黄芩,则加强了四逆散去热、破结、通下的力;半夏生姜即为小半夏汤,主治温化水饮,降逆止呕;而以大枣甘草者,热则伤阴耗营,大枣更滋营阴也。从方测证,则可知道大柴胡证的病机为:热结于心下,同时中焦水饮不去。此时若单以通泄热结为能事,则邪气随之而陷,是有仲景有“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之之戒;若仅仅解表去饮,则热结难开,即刻有神昏谵语之危;而大柴胡汤,上则透热解表,中则降逆化饮,下则通下热解,面面具到,正为此证而设,而能两全其美,真妙方也。明得此理,则《伤寒论》中,所用大柴胡汤之条文,不亦明乎?

附:《辅行诀藏腑用药法要》之大泻肝汤:

治头痛目赤,多恚怒,胁下支满而痛,痛连少腹迫急无奈方:


枳实(熬)
芍药 甘草(炙,各三两)
黄芩 大黄 生姜(切,各一两)


上六味,以水五升,煮取二升,温分再服。



第四,柴胡汤证

柴胡汤的条文和病机分析,已经详见于《伤寒研究之柴胡汤方证与病机再认识》,此处不再复述,仅略谈该方的演变。

柴胡汤为大柴胡去芍药、枳实大黄,而加入人参甘草。去其攻下劫热之品,而增加人参甘草补气扶脾。是以小柴胡汤的病机为:扶正气以益营卫,开通上焦,助化中焦,清透郁热,行散水饮。

第五,柴胡加芒硝汤证

《伤寒论》云:伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利;今反利者,知医以丸药下之,此非其治也,潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒消汤主之。
《神农本草经》云消石,味苦,寒。主治五脏积热,胃胀闭,涤去蓄结饮食,推陈致新,除邪气。

按:柴胡加芒硝汤,为小柴胡汤加芒硝。此者先因误治,是以正气已衰,而不能直用大柴胡以攻夺之,而只得先用小柴胡解其外,再以小柴胡加芒硝,去其积热也。芒硝之意,“热淫与内,治以咸寒”也;此处必用小柴胡者,以虑其邪陷也。

第六,柴胡桂枝汤方证

《伤寒论》云:伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之

按,柴胡桂枝汤者,小柴胡汤之半和桂枝汤之半也。以方测证,可知此证当为气先结于里,而复感风寒之邪也。条文中的“发热、微恶风寒、枝节烦疼”者,外有表邪不去也;“微呕,心下支结”者,里有郁结不去也。是当内外双解也,柴胡桂枝汤主之。

或问,此处既为感寒,何不以麻黄汤、小青龙之属加减与之?
答曰:此处发病已经六七日,虽过经不解,正气将复,热积于里。是虽有外邪,其邪当微。是以桂枝汤之半微解其表,以小柴胡之半以透其虚热也。

第七,柴胡龙骨牡蛎汤方证
《伤寒论》云:伤寒八九日,下之,胸满,烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧,柴胡龙骨牡蛎汤主之。
《神农本草经》云:
茯苓,味甘平。胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便
龙骨,味甘平。主心腹,鬼注,精物老魅,咳逆,泄利,脓血,女子漏下,症瘕坚结,小儿热气惊痫
牡蛎,味咸平。主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气除拘缓鼠瘘,女子带下赤白。
铅丹,味辛微寒。
土逆胃反,惊痫瘨疾,除热下气,炼化还成九光。

按:柴胡龙骨牡蛎汤,为柴胡桂枝汤去芍药、甘草,加龙骨牡蛎大黄茯苓、铅丹。小柴胡汤佐以桂枝,以提邪外出以解表;大黄通下去热,然无芍药枳实之佐,可知虽有里热,其热必不结,佐以铅丹重坠去痰,则神识可清;用茯苓者,以其小便不利也,且其能安神导阳入阴,龙骨牡蛎乘机固摄收敛之,以救散乱之阳,而秘藏之。是可知柴胡龙骨牡蛎汤之病机为:外邪下陷,热郁于里,而神昏狂乱。

以《伤寒论》条文分析之,伤寒八九日,过经不解,则里热渐炽,当以柴胡桂枝汤解之。医者庸庸不察,其势汹汹,但见其热,力夺而下之,以至于正伤于内,外邪随热一起下陷。邪陷于里,是可见“胸满,小便不利”;正气内伤,邪热炽盛,是心君不能尽其神明职,而见“烦惊,谵语,一身尽重等”,正所谓君火不明,而相火代之。是用柴胡桂枝汤去芍药、甘草,还从原处表解之;更加大黄、铅丹,痰热具从下去也;而茯苓安其神,降其阳,而龙骨牡蛎潜之。
或问,方中为何去掉芍药、甘草
答曰:君不见,张仲景云,“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”乎?

第八,柴胡桂枝干姜汤方证

《伤寒论》云:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
《神农本草经》云:干姜,味辛温。主胸满咳逆上气,温中,止血,出汗,逐风,湿痹,肠澼,下利
按:小柴胡汤后得加减方中有,“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝楼实一枚;若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;”对比条文则可知,柴胡桂枝干姜汤为小柴胡之变法也。
然此处无生姜而多干姜者何?
答曰:生姜化饮止呕,今渴而不呕,是可去之;考《伤寒论》中干姜有二用:一者,温阳,甘草干姜汤、四逆之属是也;二者,化饮,小青龙之属是也。而此处先汗后下,阳已大伤,当先虑其阳衰,是此处用干姜之用,回阳也!那么,柴胡桂枝干姜汤的病机为:外有邪闭,内有热郁,且津液已伤,阳气已衰。

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