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日志

 
 

三部六病解读《伤寒论》(2)  

2012-05-28 12:55:35|  分类: 中医书籍 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                                                                                马文辉
第三篇 少阳病与少阴病
第一章 立纲
第一节 少阳病提纲
   原纲:少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(263)
   新纲:少阳病,胸中满而热烦,身热或寒热往来,口苦,咽干,小便黄赤。
   诠释:参189条“阳明中风,口苦咽干”,221条“阳明病,咽燥口苦。”参67条“起则头眩”,82条“头晕”,可见口苦,咽干,目眩为一多义证,没有特异性,因此少阳病提纲需重新立纲。
   参77条“发汗,若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。”,78条“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛,未欲解也,栀子豉汤主之。”96条“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,……小柴胡汤主之。”少阳病病位重心在胸腔,“胸中满而热烦”概括了少阳病热实两个方面,故立为少阳病提纲证。
第二节 少阴病提纲
   原纲:少阴之为病,脉微细,但欲寐也。(281)
   新纲:少阴病,心动悸,背恶寒,短气,或脉微细。
   诠释:参343条“伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,炙厥阴。”389条“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之”351条“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”可见脉微细,但欲寐皆非特异性症状,不能作为少阴病提纲。
   参177条“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”304条“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当炙之,附子汤主之。”少阴病为半表半里虚寒证,病位重心在心脏,“心动悸,背恶寒”对少阴病虚寒的两个方面进行了高度概括,故立为提纲证
第二章   归类
第一节   少阳病类证
   一、栀子豉汤
   1、原文:发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之。(76)
发汗,若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。(77)
   伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。(78)
   栀子十四个(擘),香豉四合(绵裹)
   上二味,以水四升,先煮栀子得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进。一服得吐者,止后服。
   诠释:本证概括了少阳病热实两个方面,但病势较轻。主证概括为心胸热烦实。煎服法“温进一服得吐者,止后服”为错简,与事实不符,故去掉,栀子豉汤类证皆如此。
   2、栀子豉汤适应证
   原文:阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊恼,舌上胎者,栀子豉汤主之。(221)
   正误补缺:脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重,白虎汤主之。若误以麻桂发汗,则躁,心愦愦,反谵语,渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之;若加温针,必怵惕,烦躁不得眠,脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊恼,舌上胎者,栀子豉汤主之。
   诠释:参218条“伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里”本条“脉浮而紧”故知病不在里,而为白虎汤证。参29条“三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁,而垢,谵语,遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。”参222条“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”两条皆白虎汤证误汗温针之变证,故补入。
   原文:阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊恼,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。(228)
   诠释:本条与221条当合为一条,白虎汤证误下后,形成栀子豉汤证。“手足温”是与219条之白虎汤误下后形成白虎加人参汤证相鉴别。
   原文:下利后,更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。
   诠释:本证“按之心下濡”是与207条“阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气”之实烦相鉴别。参251条“心下硬”,123条“胸中痛”。
   二、小陷胸汤证
   原文:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。(178)
   黄连一两,半夏半升(洗),栝楼实大者一枚
   上三味,以水六升,先煮栝楼,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
   正误补缺:少阳病,小结胸证,胸满心烦,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。
   诠释:参176条“伤寒,脉浮滑”白虎汤证。本证病位在半表半里,病性包括热实两个方面,属少阳病。参《金匮?胸痹心痛短气病脉证治》瓜蒌薤白半夏汤证补入“胸满”证。
   三、猪苓汤证
   1、猪苓汤主证
   原文:若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。(223)
   猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各一两
   上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶,烊消。温服七合,日三服。
   正误补缺:少阳病,脉浮发热,竭欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。
   诠释:本证为少阳病小便不利证。
   2、猪苓汤禁忌证
   原文:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(224)
第二节 少阳病单证
   一、白虎汤证
   1、白虎汤主证
   原文:伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。(176)
   伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(350)
   知母六两,石膏一斤(碎,锦裹),甘草二两(炙),粳米六合
   上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去渣,温服一升,日三服。
   正误补缺:伤寒,脉浮滑,或脉滑而厥,此表里俱热,白虎汤主之。
   诠释:参168条“伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”本证既非表热,也非里热,而为半表半里热,即表里俱热。单表热者,不可用白虎汤。参170条“伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。”
   2、白虎汤适应证
   原文:三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。发汗则谵语;下之则额上生汗,手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。(219)
   诠释:本证为三阳合病,即整体阳证。病位涉及表、里、半表半里三部。三阳之热不分家,清少阳之热则可清三阳之热。故白虎汤既是少阳热证主方,也是整体阳证主方。
   二、大黄黄连泻心汤证
   原文:心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(154)
   大黄二两,黄连一两
   上二味,以沸汤二升渍之须臾,绞去滓,分温再服。
   正误补缺:胸中热烦,心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。
   诠解:本证为少阳病纯热证。本方大黄煎服法以麻沸汤渍之,单取其清热之功,不取其泻下之力。
   三、栀子柏皮汤证
   原文:伤寒身黄,发热,栀子柏皮汤主之。(261)
   肥栀子十五个(擘),甘草一两(炙),黄柏二两
   上三味,以水四升,煮取一升半,分温再服。
   诠释:本证为少阳身黄证,为半表半里热证。
   四、芍药甘草汤证
   原文:伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急……更作芍药甘草汤与之,其脚即伸……
   白芍药,甘草(炙)各四两
   上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
   诠释:本证为少阳热证,病势较轻,单以芍药甘草汤敛阴止痉。脉浮,自汗出,小便数都是由于脚挛急而导致的。
   五、甘草汤证,桔梗汤证
   原文:少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差者,与桔梗汤。(311)
   甘草汤:甘草二两
   上一味,以水三升,煮取一升半,去滓,温服七合,日二服。
   桔梗汤方:桔梗一两,甘草二两
   上二味,以水三升,煮取一升,去滓,温分再服。
   正误补缺:“少阴病”改为“少阳病”
   诠释:少阳病咽痛证,其热局限,单刀直入,热清咽利。
   六、猪肤汤证
   原文:少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦,猪肤汤主之。(310)
   猪肤一斤
   上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,温分六服。
   正误补缺:少阳病,咽痛,胸满,心烦,不利者,猪肤汤主之。
   诠释:猪肤为润剂,性凉,少阴病下利,服之更甚,故改之。
   七、四逆散证
   原文:少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。(318)
   甘草(炙)、枳实(破,水渍,炙干)、柴胡、芍药
   上四味,各十分,捣筛,白饮和服方六匕,日三服。咳者,加五味子,干姜各五分,并主下利。惊者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者加附子一枚,炮令圻。泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。
   正误补缺:少阳病,胸胁满,四逆者,四逆散主之。
   诠释:本证为少阳实证,气逆所致。加减法不附仲景意,为后人加,故去。
第三节 少阴病类证
   一、附子汤证
   1、附子汤主证
   原文:少阴病得之一二日,其背恶寒者,当炙之,附子汤主之。(304)
   附子二枚(炮,去皮破八片),茯苓三两,人参二两,白术四两,芍药三两
   上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
   诠释:“背恶寒”为少阴寒特异证,即后心窝巴掌大小的地方,两肩甲骨之间恶寒,为心阳虚衰的先兆指征。
   2、附子汤适应证
   原文:少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。(305)
   诠释:“脉沉”为心阳虚,寒湿凝滞的指征,故治从少阴,方用附子汤。
   二、炙甘草汤证
   原文:伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。(177)
   甘草四两(炙)、生姜三两(切),人参二两,生地黄一斤,桂枝三两(去皮),阿胶二两,麦门冬半升(去心),麻仁半升,大枣三十枚(擘)
   上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽。温服一升,日三服。一名复脉汤。
   诠释:参178条“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者,反动,名曰结阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代阴也。得此脉者,必难治。”本证病在心脏本身,多为器质性病变,故难治。属少阴病,心血不足,心阳不振。
   二、四逆加人参汤证
   原文:恶寒脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。
   甘草二两(炙),附子一枚(生,去皮,破八片),干姜两半,人参一两
   上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。
   正误补缺:恶寒脉微而复利,利止亡血也,心动悸者,四逆加人参汤主之。
   诠解:本证为少阴病虚寒证。
   四、茯苓四逆汤证
   原文:发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。(69)
   茯苓四两,人参一两,附子一枚(生用,去皮,破八片),甘草二两(炙),干姜一两半
   上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。
   正误补缺:脉微弱,汗出恶风,烦躁,小便不利者,茯苓四逆汤主之。
   诠释:参38条“……若脉微弱,汗出恶风”有证无方,补入,同时补入小便不利。本证为少阴病虚寒证。
   五、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证
   原文:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(62)
   桂枝三两(去皮),芍药四两,甘草二两(炙),人参三两,大枣十二枚(擘),生姜四两
   上六味,以水一斗二升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加芍药,生姜、人参。
   诠释:本证由厥阴病桂枝汤证转为少阴病,参50条“脉浮紧,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗,何以知然?以荣气不足,血少故也。”
第四节 少阴病单证
   一、甘草干姜汤证、四逆汤证
   1、甘草干姜汤主证、四逆汤主证
   原文:伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳……若重发汗,复加烧针得,四逆汤主之。(29)
   甘草干姜方:甘草四两(炙)、干姜二两
   上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
   四逆汤方:甘草二两(炙)、干姜一两半、附子一枚(生用,去皮,破八片)
   上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。
   诠释:本条初为芍药甘草汤证,误用桂枝汤,形成甘草干姜汤证。一误再误,则成四逆汤证。
   2、四逆汤适应证
   (1)少阴病四逆汤证
   原文:病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。(92)
   少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(323)
   (2)太阴病四逆汤证
   原文:自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。(277)
   脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(225)
   伤寒,医下之,续得下利清谷不止……救里宜四逆汤。(91)
   ……若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(324)
   下利腹胀满……温里宜四逆汤。(372)
   (3)太阴厥阴合证
   原文:大汗,若下利而厥冷者,四逆汤主之。(354)
   呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。(377)
   吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。(388)
   大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(353)
   (4)少阴太阴合证
   既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(389)
   二、干姜附子汤证
   原文:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(61)
   干姜一两、附子一枚(生用,去皮,切八片)
   上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
   正误补缺:下之后,复发汗,夜而烦躁不得眠,昼日安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。
   诠释:昼烦躁不得眠,夜而安静与临床不符,另外文字上也讲不通,为错简,修改。“不呕不渴”言无里证太阴病与阳明病。
   三、白通汤证
   原文:少阴病,下利,白通汤主之。(364)
   葱白四茎,干姜一两,附子一枚(生,去皮,破八片)
   上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。
   正误补缺:少阴病,下利,脉微或沉迟,其人面少赤,身有微热者,白通汤主之。
   诠释:参366条“下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其人戴阳,下虚故也”。317条“面色赤者,加葱九茎”。补入戴阳证。
   四、通脉四逆汤证
   原文:少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤。或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。(317)
   甘草二两(炙)、附子大者一枚(生用,去皮,破八片)、干姜三两(强人可四两)
   上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。其脉即出者愈。面色赤者,加葱九茎。腹中痛者,去葱加芍药二两。呕者,加生姜二两。咽痛者,去芍药加桔梗一两。利止脉不出者,去桔梗加人参二两。病皆与此方相应者,乃服之。
   下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。(370)
   诠释:本证为三阴合证,即整体阴证。
   五、通脉四逆加猪胆汁汤证
   原文:吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。
   甘草二两(炙),干姜三两(强人可四两),附子大者一枚(生,去皮,破八片),猪胆汁半合
   上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,内猪胆汁,分温再服,其脉即来。无猪胆,以羊胆代之。
   诠释:本证为三阴合证,即整体阴证重证。
   六、白通加猪胆汁汤证
   原文:少阴病,下利,脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生。(315)
   葱白四茎,干姜一两,附子一枚(生,去皮,破八片),人尿五合,猪胆汁一合
   上五味,以水三升,煮取一升,去滓,内胆汁,人尿,和令相得,分温再服。若无胆,亦可用。
   诠释:本证为体阴证重证的无脉证,以猪胆汁、人尿强心复脉。
   七、茯苓甘草汤证
   原文:伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤。却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。(356)
   茯苓二两,甘草一两(炙),生姜三两(切),桂枝二两(去皮)
   上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。 
   诠释:本证为少阴寒证,心衰,水液内停。
   八、桂枝甘草汤证
   原文:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。(64)
   桂枝四两(去皮),甘草二两(炙)
   上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
   诠释:本证为少阴寒证
   九、茯苓桂枝甘草大枣汤证
   原文:发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(65)
   茯苓半斤,桂枝四两(去皮),甘草二两(炙),大枣十五枚(擘)
   上四味,以甘谰水一斗,先煮茯苓减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
   作甘谰水法:取水二斗,置大盆内,以勺扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。
   诠释:脐下悸,欲作奔豚为寒湿相搏,心功能下降,回心血量减少,主动脉排血阻力增大,出现回流现象。脐下悸就是腹主动脉痉挛跳动,血液回流导致的。
   十、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
   原文:火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
   桂枝一两(去皮),甘草二两(炙),牡蛎二两(熬),龙骨二两
   上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。
   正误补缺:火逆下之,因烧针烦躁,心下悸者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
   诠释:参桂枝甘草汤补“心下悸”。大汗亡阳,出现心下悸,烦躁证。心阳虚则心传导失常,形成心下悸。大汗亡阳过程中,钠、钙离子丢失严重,出现低血钙症之烦躁,烦惊。
   十一、桂枝加桂汤证
   原文:烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,炙其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。(117)
   桂枝五两(去皮),芍药三两,生姜三两(切),甘草二两(炙),大枣十二枚(擘)
   上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加桂满五两,所以加桂者,以能泄奔豚气也。
   诠释:    1、根据桂枝加桂汤推知,本证原为桂枝证,参15条“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法”本证应是15条的重证。
   2、由炙其核上各一壮,可推知,针刺部位应在腹部,任脉两侧对称。为什么要以烧针治疗呢?桂枝汤误下,其气上冲之证,本仍以桂枝汤即可,但医生采用了烧针疗法,使气上冲加重,形成奔豚证。
   3、针处核起而赤的原因,这是因为消毒不严格,引起局部感染,而使针处起核而红赤。
   十二、桂枝加附子汤证
   原文:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(20)
   桂枝三两(去皮),芍药三两,甘草三两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚(擘),附子一枚(炮,去皮,破八片)
   上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加附子,将息如前法。
   诠释:本证为桂枝汤证误汗而致少阴寒证。
   十三、桂枝去芍药汤证
   原文:太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。(21)
   桂枝三两(去皮),甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚(擘)
   上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤今去芍药,将息如前法。
   诠解:本证为桂枝证下后转为少阴寒证。说明病人平素就有心脏病。芍药从中医角度讲,味酸,性凉,其有收敛功能,有阻碍胸阳振奋的副作用。药物学研究表明,芍药含有Fe+2能抑制膈肌神经,缓解平滑肌痉挛,对心律不剂有明显影响,临证有脉促结代,心律不齐,心传导阻滞的病人,都应慎用芍药,所以本方去芍药。
   十四、桂枝去芍药加附子汤证
   原文:若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。(22)
   桂枝三两(去皮),甘草二两(炙),生姜五两(切),大枣十二枚(擘),附子一枚(炮,去皮,破八片)
   上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今去芍药加附子。将息如前法。
   正误补缺:桂枝汤证,下之后,脉促,胸满,背恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。
   诠释:21、22条在内容上为一条。桂枝证本身就“啬啬恶寒”,今加附子当有附子证“背恶寒”,故补。
   十五、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
   原文:伤寒脉浮,医以火迫却之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(112)
   桂枝三两(去皮),甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚(擘),牡蛎五两(熬),龙骨四两,蜀漆三两(洗去腥)
  上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,纳诸药,煮取三升,去渣。温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,加蜀漆、牡蛎、龙骨。
正误补缺:伤寒,脉浮,医者以火迫却之,亡阳,必惊,脉促胸满,发热战寒,一日五六次发,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。
诠释:“火却发汗”法为当时民间流行的一种发汗法,现在很少使用。使用桂枝去芍药汤,必然有桂枝去芍药汤证,加“脉促,胸满”。“惊狂”应当是只惊不狂,此为龙牡证。这一证形成原因,与大汗亡阳,破坏人体钙质代谢,心肌、骨骼肌,心电传导因缺钙而出现抽搐心慌之证。本方使用了蜀漆,必须有蜀漆证,“发热寒战,一日五六次发”,类似于疟疾,病势出表,阳气不足的表现。 
   此证临床很少见,但确有这种情况。路仲德,襄垣人,在铁路局工作。五六年就诊,脉促,胸满,发热寒战,心悸。当时刘老第一次遇到这种情况,辨证心阳虚,处方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤,病人走了以后,刘老反复思索这一病例,越想越与112条的桂枝去芍药加蜀漆龙骨特蛎汤证一致,心里很紧急,希望病人能再来复诊,三天后,病人真的来了,询问后病人说病情减轻但还是发热寒战,刘老高兴地说,这一次给你开个好方子,一付药就让病好,果得神验,一付后症状大减,六付药痊愈,再没复发。
第五节 半表半里部部证
   一、小柴胡汤证
   1、小柴胡汤主证
   原文:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(96)
   柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升(洗),甘草(炙),生姜各三两(切),大枣十二枚(擘)
   上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦不呕者,去半夏,人参,加栝楼实一枚。若渴去半夏,加人参合前成四两半,栝楼根四两。若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈。若咳者,去人参,大枣,生姜,加五味子半升,干姜二两。
   诠释:本证为半表半里部部证,寒热错杂,虚实并见。
   2、小柴胡汤重证
   原文:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。(148)
   诠释:本证从表现看,既表且里,又阴又阳。通过仲景详细辨证为:非表非里,非阴非阳。此为半在里半在外,寒热错杂,虚实并见。治疗采用协调疗法,方用小柴胡汤。
   3、小柴胡汤功用
   原文:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身澉然汗出而解。
   诠释:小柴胡汤通过对半表半里的协调,能使上焦胸腔气机通畅,水道通调,津液下达,胃气调和,营卫和协,从而起到对周身表里上下的协调。小柴胡汤汤的协调整体即源于此。
   4、腹小柴胡汤后病欲解的途径:
   (1)澉然汗出而解
   原文:凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。(101)
   伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具。而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。(149)
   诠释:邪在半表半里,服柴胡汤后,邪从表而解。
   (2)得屎而解
   原文:……可与小柴胡汤,没不了了者,得屎而解。(148)
   伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。(104)
   诠释:小柴胡汤证,病势入里,而出现不大便等阳明病,服柴胡汤后,邪从里走,得屎而解。
   (3)小便频数而解
   原文:阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。(231)
   诠释:邪在半表半里,从小便而走。
   5、小柴胡汤的适应证
   原文:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。(101)
   (1)三部证相合
   原文:伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。(99)
   (2)热入血室
   原文:妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。(144)
   (3)里部病证
   原文:血弱气尽,腠里开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(97)
   诠释:小柴胡汤证出现里部病证的机理。“嘿嘿不欲饮食,腹痛,呕吐”为脏腑相连,相互影响之故,皆为越部证。
原文:伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中意痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。(100)
诠释:“腹中急痛”多为平滑肌痉挛的小建中汤证,占98%。小柴胡汤证为肠道淋巴腺、乳糜池不通所致。 
   呕而发热者,小柴胡汤主之。(379)
   阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。(230)
   本太阳病,不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未呕下,脉沉紧者,与小柴胡汤。(266)
   伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热……潮热者,实也,宜先服小柴胡汤以解外。(104)
   (4)差后余邪未尽
原文:伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。(394)
诠释:伤寒病后期,病不了了,80%形成寒热错杂之小柴胡汤证,参230、101、149,“脉浮者,以汗解之”,“脉沉实者,以下解之”,为服小柴胡汤后的效应而非治法。
   太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也;设胸满胁痛者,与小柴胡汤。(37)
   二、大柴胡汤证
   1、大柴胡汤主证
   原文:伤寒发汗,汗出不解,心中痞硬。呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(145)
   太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡,呕不止,心下急,郁郁微烦,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(103)
   柴胡半斤,黄苓三两,芍药三两,半夏半升(洗)
   生姜五两(切),枳实四枚(炙),大枣十二枚(擘)
   上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。一方,加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤。
诠释:小柴胡汤证兼里热者,为大柴胡汤证。《宋本》无大黄,《金匮要略》《时后方》《千金方》《外台秘要》皆有大黄,从方剂来看,本方的主要作用在于治疗半表半里证与阳明合病,当加大黄。枳实、芍药、大黄三味药配合,泻下作用极强,每日可达十五六次,缺一不可,可见中药配伍的重要性。
   2、大柴胡汤适应证
原文:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。(136)
诠释:本证为阳明病影响半表半里者。全方和解表里,通下里实。三部六病调胃汤既有本方化裁而来,临床只要有聚关脉和阴明实即可使用,其泻下作用不亚于大承气汤。
   三、柴胡加芒硝汤证
   原文:伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热。……潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。(104)
   柴胡二两十六铢,黄芩一两,人参一两,甘草一两(炙),生姜一两(切),半夏二十铢(本云,五枚,洗),大枣四枚(擘),芒硝二两
   上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服,不解,更作。
诠释:本证为小柴胡汤证兼里实证。潮热为阳明热型,为燥屎内结的外证,本证较大柴胡汤证轻,大柴胡汤为二阳合证,本方证为先表后里。
   四、柴胡桂枝干姜汤证
   原文:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。(147)
   柴胡半斤,桂枝三两(去皮),干姜二两,栝楼根四两,黄芩三两,牡蛎二两(熬),甘草二两(炙)
   上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服,汗出则愈。
正误补缺:伤寒五六日,已发汗复下之,胸胁满微结,胃中有邪气,腹中痛,但头汗出,往来寒热,心烦惊者,此为未解,柴胡桂枝干姜汤主之。或者,原文不变,方子改为柴胡加龙骨牡蛎汤。
诠释:本条叙证不全,缺桂枝干姜证,牡蛎证。参173条“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,呕吐者,黄连汤主之”。补入“胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐。”参107“胸满烦惊”,本条补入“惊”证。“小便不利”“不呕”与方不附去掉。
本证为少阳证兼太阴寒证。
   五、柴胡加龙骨牡蛎汤证
   原文:伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107)
   柴胡四两,龙骨,黄芩,生姜(切),铅丹,人参,桂枝(去皮),茯苓各一两半,大枣六枚(擘),半夏二合半(洗),大黄二两,牡蛎一两半
   上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。本云:柴胡汤,今加龙骨等。
诠释:本方寒热并用、补泄兼施、升降共济、收散并举,四方八面,整体协调。寒用黄芩,热用生姜、桂枝,补用人参、大枣,泻用大黄、茯苓、柴胡,升用柴胡,降用半夏、铅丹,收用牡蛎、龙骨,散用柴胡、生姜、半夏、桂枝。本方的协调面很广,为三部证合方。三部六病调神汤即在此方基础上演化而来。
第六节 半表半里部兼合证
   一、竹叶石膏汤证
   原文:伤寒解后,虚赢少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。(397)
   竹叶二把,石膏一斤,半夏半升(洗),麦门冬一升(去心),人参二两,甘草二两(炙)粳米半升
   上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,煮米熟,汤成去米,温服一升,日三服。
   诠释:本证为少阳热与少阴虚合证。本方是在白虎加人参汤去知母的基础上加半夏,麦门冬而成,本证较白虎加人参汤伤阴重,故加麦门冬,去知母之苦寒伤阴之弊。整个方剂具有清余热,补气阴的功效。临床上本方广泛使用,如肺空洞,肺结核,支气管扩张咳血,胸膜炎低热,心肌炎发热不退,鼻出血等属少阳病气阴两虚证。 
   二、白虎加人参汤证
   原文:服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(26)
   知母六两,石膏一斤(碎,绵裹),甘草(炙)二两,粳米六合,人参三两
   上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
   伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(168)
   伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(169)
   伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(170)
   ……若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(222)
   诠释:从以上六条白虎加人参证来看,本证在白虎汤证高热,汗出的基础上,增加口大渴,心烦,时时恶风,背恶寒,脉由浮滑转为洪大,出现少阴征象,形成了由阳转阴的过渡证,即少阳热与少阴虚合证。本证的辨证重点是时时恶风,背微恶寒。后世所谓白虎汤四大证,实际上是白虎加人参汤证。
   三、黄连阿胶汤证
   原文:少阴病,得之二三日以上,心中烦不得卧,黄连阿胶汤主之。(303)
   黄连四两,黄芩二两,芍药二两,鸡子黄二枚,阿胶三两
   上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,内胖子烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。
   正误补缺:少阳病,得之二三日,心中烦不得卧,甚则眩冒,经脉动惕,脉浮大,上关上,黄连阿胶汤主之。
   诠释:参160条“伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。”268条“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲睡眠,目合则汗。”补入:“眩冒,经脉动惕”,“脉浮大,上关上”。改“少阴病”为“少阳病”。吴鞠通以本方化裁而成大小定风珠以治温病热盛伤津动风之证。本证为少阳热与少阴虚合证。本方不仅使用于伤寒病少阳伤津之证,临床上更多使用于阴虚火旺,心肾不交之失眠,梦遗滑精,女子梦交之神经衰弱等证。
   四、牡蛎泽泻散证
   原文:大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。(395)
   牡蛎(熬),泽泻,蜀漆(暖水洗去腥),葶苈子(熬),商陆根(熬),海藻(洗去咸),栝楼根各等分
   上七味,异捣,下筛为散,更于臼中治之。白饮和,服方寸匕,日三服。小便利,止后服。
诠释:本证为下焦病变,应有浮肿、小便不利。
   五、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证
   原文:发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者必反复颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之,若少气者,栀子甘草豉汤主之,若呕者,栀子生姜豉汤主之。(76)
   栀子甘草豉汤方:
   栀子十四个(擘),甘草二两(炙),香豉四合(绵裹)
   上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服得吐者,止后服。
   栀了生姜豉汤方:
   栀子十四个(擘),生姜五两,香豉四合(绵裹)
   上三味,以水四升,先煮栀子、生姜,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服得吐者,止后服。
   诠释:栀子甘草豉汤证为栀子豉汤证兼少阴虚少气证,栀子生姜豉汤证为栀子豉汤证兼太阴寒呕证。
   六、栀子干姜汤证
   原文:伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。(80)
   栀子十四个(擘),干姜二两
   上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服得吐者,止后服。
   诠释:本证为少阳热与太阴寒合证,参81条“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之”。此条为栀子干姜汤证。
   七、栀子厚朴汤证
   原文:伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(79)
   栀子十四个(擘),厚朴四两(炙,去皮),枳实四枚(水浸,炙令黄)
   上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服得吐者,止后服。
   诠释:本证为少阳热与太阴虚合证。
   八、枳实栀子豉汤证
   原文:大病差后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。(393)
   枳实三枚(炙),栀子十四个(擘),豉一升(绵裹)
   上三味,以清浆水七升,空煮取四升,内枳实、栀子,煮取二升,下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服。覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如搏棋子五六枚,服之愈。
   正误补缺:大病差后,劳复者,其人身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,枳实栀子豉汤主之。
诠释:参392条“伤寒阴阳易之为病,其人身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧裤散主之。” 392条,在伤寒流行时常遇见,起初按本方治疗,不但病不减轻,反而助热,后改用了393条枳实栀子豉汤才得解决。此条方证与临床不符,而393条却有方无证,主治与392条证一致,验之临床,确实如此,故合为一条。枳实平痉挛,栀了豉汤除烦热,方证相合,属少阳病范畴。烧裤散暂存疑。
   九、附子泻心汤证
   原文:心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。(155)
   大黄二两,黄连一两,黄芩一两,附子一两(炮,去皮破,另煮取汁)
   上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,内附子汁,分温再服。
   正误补缺:心下痞,按之濡,其脉关上浮而背恶寒汗出者,附子泻心汤主之。
诠释:参154条“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”304条“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当炙之,附子汤主之。”补入“按之濡,其脉关上浮”。改“复恶寒”为“背恶寒”。本证为少阳热与少阴寒合证。泻心汤以麻沸汤渍,附子另煎,合服。取寒热各司其职,不相制约之意。
   十、麻黄细辛附子汤证
   原文:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。(301)
   麻黄二两(去节),细辛二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)
   上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
   诠释:本证为表寒与半表半里寒合证
   十一、麻黄附子甘草汤证
   原文:少阴病得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无证,故微发汗也。
   麻黄二两(去节),甘草二两(炙),附子一枚(炮,去皮,破八片)
   上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
   诠释:上述两条证同而治异,一个为始得之,一个为得之二三日,由于时间的不同,因而治疗上方药就不同。
   十二、真武汤证
   1、真武汤主证
   原文:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,共人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)
   茯苓三两,芍药三两,白术二两,生姜三两(切),附子一枚(炮,去皮,破八片)
   上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。若咳者,加五味子半升,细辛一两,干姜一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍药加干姜二两。若呕者,去附子加生姜,足前为半斤。
   诠释:或见证及方药加减存疑,本证为少阴寒与太阴虚合证。“腹痛”“小便不利”机制是相同的,腹痛为胃肠平滑肌痉挛形成,小便不利为肾小管平滑肌痉挛形成,平痉挛特效药为白芍,由此白芍间接地起到利尿作用。
   2、真武汤适应证
   太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲擗地者,真武汤主之。(82)
   茯苓,芍药,生姜各三两(切),白术二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)
   上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。
   诠释:本方为肌原性小便不利及肾功能衰竭的主方。本证是阳虚水泛,伤及经筋,发热为虚阳外浮,头眩为越部证。属少阴寒与厥阴寒合证
第四篇 合病 杂病
   一、麻黄升麻汤证
   原文:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。(357)
   麻黄二两半(去节),升麻一两一分,当归一两一分,知母十八铢,黄芩十八铢,萎蕤十八铢,芍药六铢,天门冬六铢(去心),石膏六铢(碎,绵裹),白术六铢,干姜六铢
   上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服。相去如炊三斗米顷,令尽,波动出愈。
   诠释:本证为厥阴,少阳,太阴合病。“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至”为厥阴病;“喉咽不利,唾脓血”为少阳病;“泄利不止”为太阴病。合病即不同部位上的六病相合,合病治疗原则为合方。厥阴病当归四逆汤,少阳病以竹叶石膏汤,太阴病茯苓桂枝白术干姜汤。
   二、柴胡桂枝汤证
   原文:伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(146)
   桂枝一两半(去皮),黄芩一两半,人参一两半,甘草一两(炙),半夏二合半(洗),芍药一两半,大枣六枚(擘),生姜一两半(切),柴胡四两
   上九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:人参汤,作如桂枝法,加半夏、柴胡、黄芩,复加柴胡法。今用人参作半剂。
诠释:本证为厥阴病桂枝汤证、太阴病人参汤证、少阳病柴胡汤证复合,属杂病范畴。1/2小柴胡汤合1/2桂枝汤,合病合方。和解少阳,调和营卫。
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