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论六经辨证的阴阳一体观  

2013-01-10 10:04:37|  分类: 伤寒论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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周唯

( 山东中医药大学山东济南250014 )

《伤寒论》以三阴三阳作为纲领,将外感疾病分为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病六大类,创立了六经辨证,论述疾病发生发展变化的一般规律。而三阴三阳乃由一阴一阳衍化而来。《素问·至真要大论》曰:“愿闻阴阳之三也何谓?歧伯曰:气有多少异用也。”《素问·天元纪大论》曰:“阴阳之气各有多少,故曰三阴三阳也。”根据阴阳之气多少的不同,将一阳分为三阳,一阴离为三阴,但其根本仍是阴阳。《伤寒论》以六经辨证阐述了疾病过程中人体阴阳失调的变化。故有学者云:“一部《伤寒论》,离开阴阳,无以言辨证”。[1]

中医学认为阴阳是依存互根,相互为用,不断消长转化的。《伤寒论》的六经辨证便处处体现了阴阳相互蕴涵,相互渗透,相互为用,相互转化的阴阳一体的思想观念。

1.阴阳一体的生理观

1.1 三阳之阳是指人体的阳气。根据阳气的多少盛衰,将人体的阳气分为太阳、阳明、少阳。

太阳又称巨阳。太者大也,意指阳气较多。人体以肤表最为广大,故太阳就是肤表之阳。肤表乃营卫循行之处,其中营行脉中,卫行脉外,卫气在营气的支援下发挥着温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合、御外邪的作用。故太阳也就是敷布、运行于肤表的卫气。故《灵枢·营卫生会》云:“太阳主外”。

阳明又称盛阳,意指阳气盛大。《素问·至真要大论》云:“阳明何谓也?歧伯曰:两阳合明也。”《灵枢·阴阳系日月》云:“两火并合,故为阳明。”两阳相合而明,故阳气较盛,阳明又称盛阳。人体表为阳,里为阴。而在里之脏腑复又分阴阳,如《素问·金匮真言论》所说:“言人身之脏腑中阴阳,则脏者为阳,腑者为阴。”“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦,六腑皆为阳。”在六腑之中惟有胃肠主腐熟水谷、传导排泄糟粕,其阳气最盛,堪称盛阳,故阳明即盛于里的阳气,主胃家。

少阳又称一阳,意指阳气较少。故少阳为初生的阳气,生气勃勃,不亢不烈,又称少火。运行于表里之间,流通畅达,不郁不结,发挥其温煦长养的作用。

太阳主表,阳明主里,少阳主半表半里。太阳主开,阳明主阖,少阳主枢。少阳为阳气出表入里、通达内外的枢机。人体初生之阳气由少阳为之枢转,敷布于体表以卫外的阳气为太阳,盛于里以腐熟水谷、传导化物的阳气为阳明。而充斥于表里之间,流布于三焦上下,生发活泼,对人体起着温煦长养作用的阳气,称为少阳。故三阳实乃一阳也。

1.2 三阴之阴是指人体的阴气。根据阴气的多少盛衰,将人体的阴气分为太阴、少阴、厥阴。

太阴在三阴之中阴气最盛,又称盛阴,主水谷津液。津液源于饮食水谷,由脾运化。脾与胃相表里,为胃行其津液,由中央以溉四旁,故太阴在脏主要为脾。

少阴是阴气较少的意思。就人体属阴的物质来说,精是水谷津液之中精粹的部分,因而少阴之阴为精。就人体脏腑来说,肾主藏精,津液中之精微归于五脏六腑,由肾受而藏之,故少阴在脏为肾。虽然心主藏神,不主藏精,但是亦与精有密切的联系。《灵枢·本神》曰:“故生之来谓之精,两精相搏谓之神。”《灵枢·平人绝谷》曰:“故神者,水谷之精气也。”《难经·第四十二难》则直接说:心“盛精汁三合”。《千金方》曰:“心主神,神者五脏专精之本也。”故少阴在脏主心肾。心属火,肾属水,并且肾本身便为水火之宅,寄藏元阴、元阳,因而少阴是阴中涵阳,水中有火,兼有水火二气的妙用。

厥阴在三阴之中阴气最少,故又称一阴。就人体属阴的物质而言,荣血是精微之中更为精专的部分注于血脉而化成,《灵枢·营气》云:“精专者,行于经隧”,故厥阴之阴主荣血。《素问·至真要大论》云:“厥阴何也?歧伯曰:两阴交尽也。”《灵枢·阴阳系日月》云:“此两阴交尽,故曰厥阴。”阴阳互为消长、互为进退,阴气欲尽,必阳气将生。故厥阴虽然属阴,但并非纯阴无阳,而是阴中有阳,阴中含有将生之阳气。就脏腑而言,厥阴在脏主肝与心包。因为肝与心包均为脏属阴,但都藏有相火,正是阴中有阳。肝为将军之官,主疏泄条达;心包位于膻中,为臣使之官,主布施气化。特别是肝属木,应春令,为气化发生之始,人身之阳气萌发于肝,故肝正是阴中含有初萌之阳气。其阴中之阳赖肝气的条达,心包的敷布,而化生无穷。

1.3 三阴三阳是相互联系,相互蕴涵,相互为用的。少阴是水中有火,阴中有阳,其阴中所蕴含的阳气是一身阳气的根本。厥阴则是阴尽阳生,阴气将尽,阳气初萌。少阴中潜藏的阳气得肝气的条达,心包的敷布,由厥阴而萌发,生生不息,化生无穷。

少阳与厥阴为表里,少阳为一阳,厥阴为一阴。两阴交尽为厥阴,一阳初生为少阳。阴尽之前属厥阴,阳生之后属少阳。少阳不但居于表里之间,主表里之枢,而且位于阳经之末,阴经之始,又主阴阳之枢。人体之阳气蕴于少阴,萌于厥阴,升发转枢于少阳。少阳为阳气由阴出阳,出表入里,通达内外的枢机。一身之阳气根于少阴,萌于厥阴,蕴含于阴、萌发于里的阳气,经少阳的枢转,流布于三焦上下,游走于表里之间,外出于表者为太阳,内盛于里者为阳明。由此可见阴阳实为一体,依存互根,相抱而不相离。

2.阴阳一体的病理观

2.1 三阳的病证

太阳即肤表之阳,也就是循行于肤表的卫气。外邪侵袭肌表,使卫气功能失调,经脉之气不利的证候就是太阳病。外邪袭表,卫气奋起抗邪,正邪交争则发热;脉气随之鼓动于外则脉浮。卫气趋表抗邪,不能正常温煦肌表则恶寒。太阳乃肤表之阳,而肤表为膀胱经所统领。《素问·金匮真言论》曰:“言人身之阴阳,则背为阳,腹为阴。”背为人体阳气最集中的部位,膀胱经是人体最长的经脉,与督脉并行于身之背部,故肤表之阳为膀胱经所统领。如《灵枢·本脏》所说:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”太阳受邪,经气不利则头项强痛。

阳明为盛阳,其阳气极盛,故感邪之后多从燥热而化。阳明主胃家,其胃与大肠皆属于六腑,传化物而不藏,以通为顺。若感邪之后胃肠燥热内盛,必然影响胃家的传导,使肠实胃满,从而形成阳明病。因而阳明病为里实热证,特点是既热且实。因其里热里实的程度不尽相同而表现出不同的类型。偏重于里热者,称为阳明经证,是指里热炽盛,但尚未燥结成实,邪热弥漫全身,充斥表里内外的证候。偏重于里实者,称为阳明腑证,是指燥热内盛,燥结成实,腑气不通的证候。

少阳乃充斥于表里之间,流布于三焦上下,温煦长养人体的阳气。特点是生发活泼,通达调畅,不郁不结。一旦少阳受邪,不是郁就是结。少阳被郁,郁则化火。火性炎上,则上寻出窍。口、咽、目均为人体的上窍,又都是少阳经脉所过之处,故少阳病出现口苦、咽干、目眩等临床表现。若邪结少阳,则经气不利,郁而不舒,可见胸胁满闷;少阳气郁,疏泄失职,则沉默抑郁,郁则化火,则烦躁性急;少阳受邪,疏泄不利,胃失和降,则不欲饮食,时时作呕。病邪结于少阳,正邪分争于表里阴阳之间,故病人寒热往来。

三阳之中,少阳主枢,外连太阳,内邻阳明,是阳气出表入里的枢纽。故太阳病可转属少阳,少阳病往往兼有太阳未尽之邪。若少阳病邪气不得疏解,可化热内传,或因误下,少阳之邪不仅未尽,更可出现里实热结的阳明病的症状。另外若太阳病误治伤津,可致化燥成实;或太阳病失治,或发汗不彻,余邪未尽,亦可入里化热可成为阳明病。由于三阳之阳一气贯通,故三阳的病证可以相互转化。

2.2 三阴的病证

太阴为阴中之至阴,阴气最盛,故中阳素虚,邪犯太阴,易于从寒湿而化,形成阴盛阳衰,寒湿内阻,运化失职,升降失常的里虚寒湿证,即太阴病。脾阳不运,寒湿内阻则腹部胀满,腹痛;寒湿困脾,清阳不升,水谷不化则下利;浊阴不降,胃气上逆则呕吐。脾运不健,胃气呆滞,则食欲不振,饮食不下。

少阴在脏主心肾。心为一身之大主,肾为先天之根本。心属火,肾属水。故少阴心肾统摄人体水火阴阳之气。心火居上,肾水位下,心火下降以温肾水,肾水上承以济心火。如此水升火降,水火既济,心肾相交,阴阳平衡。病至少阴,心肾受损,阴阳失去平衡。或水火俱亏,阴阳两虚,或水虚不能制火,或火虚不能制水,形成少阴病不同的证候类型。心肾阴阳水火俱虚是典型的少阴病。“少阴之为病也,脉微细,但欲寐也。”阴血亏虚,脉道不充则脉细;阳气虚衰,鼓动无力,则脉微无力。肾藏精,精衰则体力疲乏;心藏神,神虚则精神萎靡,故病人但欲寐。少阴病水火两虚证是心肾机能衰竭,全身机能明显下降的危重证候。若以阳虚火衰为主,称为少阴寒化证。由于阳气衰微,表现为畏寒蜷卧,四肢厥冷,精神萎靡,下利清谷,呕不能食,脉微欲绝。若以阴虚水亏为主,称为少阴热化证。由于水亏火旺,阴虚阳亢,主要表现为心烦,不得眠等。

厥阴为阴尽阳生,阴中有阳。其阴中之阳有赖于肝气的条达,心包的敷布。若厥阴受邪,心火不能敷布,肝气不能条达,阳气内郁则成为邪火。肝为风木之脏,风煽火炽,独盛于上,消灼津液,则心中疼热,消渴。木横乘土,脾土运化不利,则饥不欲食。风火相煽,火炽于上而不下达,必致膈上有已现之热,膈下有隐伏之寒。如果肠道有蛔虫,蛔虫其性避寒就温,趋向膈上,则吐出蛔虫。阴中有阳是厥阴的生理特点,同样也是其病理特点。故表现为上热下寒的寒热错杂证。

厥阴为阴之尽,阳之始,是阴尽阳生的转折点。因而病至厥阴病情极不稳定,具有厥热胜复转化的特点。厥阴其阴中之阳贵在化生不息,条达敷布。如果阴中之阳消而不长,无阳以外达,则出现手足逆冷。此为阳气虚衰,阴寒内盛的寒厥证。若阳尚有根,消而又长,则四肢可由厥转温。如果阳气内郁,不得敷布疏泄,内而不外,亦可致手足逆冷。此为阳热郁结于内,不能外达四肢的热厥证。若阳气得以条达敷布,则厥退而手足转温。如此表现为厥热往来交替。

如果厥热交替,程度相平,厥热相应,为正复邪除,阴阳趋于平衡,病可自愈。如果热多于厥,为阳气渐旺,阳胜阴退,正胜邪却,病情向愈。如果厥多于热,为阳气渐衰,阳不胜阴,正不胜邪,病情恶化,其病为进。如果但厥不热,为阳气虚衰,阴寒极盛,病情危重,其实质即少阴病。如果阳气来复,当适可而止。若厥退而热不止,为阳复太过,病势由阴转阳,邪从热化。若热势向上可伤及咽部而致喉痹;若热势向下伤及阴络可致便血。厥热胜复反映了正邪交争,阴阳消长盛衰的情况,是厥阴病进退轻重的表现。

三阴之中,少阴为枢,与太阴、厥阴密切联系。若太阴病失治误治,更伤阳气,可转属少阴。若厥阴病失治误治,使阳气消而不长,阴寒独盛,亦可转属少阴,由厥热交替变为但厥不热。相反少阴病如果治疗得当,阳气渐复,亦可转出厥阴,由但厥不热变为厥热交替。

2.3 三阴病证和三阳病证的联系

2.3.1 太阳与少阴为表里。太阳之阳气根于少阴。太阳之气即卫气,“卫出下焦”,卫气是由肾阳蒸化膀胱津液而产生。故太阳为表,少阴为里。“阴者藏精而起亟也,阳者卫外而为固也。”少阴充实,水火不虚,则化精为气,太阳之阳必盛,才能卫外而为固。外邪侵袭,阳气抗邪于表,故恶寒发热。若少阴虚衰,太阳之阳必虚,不能卫外,无力抗邪于表,外邪可直入少阴,故病人只恶寒,不发热。因而有“实则太阳,虚则少阴”的说法。

太阳病如果发汗不如法,可损伤肾阳,转属少阴。少阴病如果阳气得到恢复,有力量抗邪外出,则病可由阴转阳,而外传太阳。

2.3.2 阳明与太阴为表里。阳明为盛阳,主燥;太阴为盛阴,主湿。阳明之燥赖太阴之湿济之,太阴之湿赖阳明之燥制之。二者相互为用,相制相约,相辅相成。脾胃在五行同属于土,而脾为脏属阴土,胃为腑属阳土。脾主运化升清,以阳气用事,喜燥而恶湿;胃主受纳腐熟而降浊,需阴液滋润,喜润而恶燥。故《临证指南医案》云:“太阴湿土得阳始运;阳明燥土得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润故也。”如此燥湿相济,饮食得以腐熟,水谷得以运化,精微得以转输。感受外邪之后,若机体中阳素盛,燥气有余,湿气不足,则邪从燥热而化,为阳明病。若机体中阳素虚,湿气有余,燥气不足,则邪从寒湿而化,为太阴病。二者均有腹满,但阳明病腹满属实,不吐不利;太阴病腹满属虚,自吐自利,而且越吐利越虚寒,腹满也越重。阳明病口渴,太阴病不口渴。阳明病为里实热证,太阴病为里虚寒证。故实则阳明,虚则太阴;热则阳明,寒则太阴。阳明病误治可损伤脾阳,发展成为太阴病;太阴病治疗得当,里阳渐盛,化湿有权,由湿化燥,可由太阴而转出阳明。

2.3.3 少阳与厥阴为表里。少阳为一阳,厥阴为一阴。厥阴为两阴交尽,少阳为一阳初生。阴尽之前属厥阴,阳生之后属少阳。故胸胁苦满,往来寒热属于少阳病;上热下寒,往来厥热属于厥阴病。少阳病进就成为厥阴病,由往来寒热变为厥热交替;厥阴病退则转出少阳,成为少阳病,由厥热交替变为寒热往来。

《伤寒论》继承了《内经》的阴阳学说,以三阴三阳建构起基本的理论框架,认识疾病发展变化的规律,论述疾病复杂的联系和变化情况。在六经辨证中处处体现出阴阳相互联系,相互为用,相互依存,消长转化的思想,体现了中医辨证论治的精髓,故六经辨证是辨证论治的典范。学习《伤寒论》,深刻理解、把握这一思想观念,对于提高辨证论治水平具有重要意义。

参考文献

[1]李心机.《伤寒论》疑难解读[M].北京:人民卫生出版社,1999.32.

山东中医药大学 中医诊断教研室
山东中医药大学 中医诊断教研室
济南市长清大学科技园区  邮编  250335



引文来源  中医诊断学精品课程
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