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平脉辨证说伤寒  

2013-06-06 09:16:29|  分类: 伤寒论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                                                                                    益民老人
目前中医对于诊脉不够重视,多认为望、问、闻、切,切脉排在最后,草草了事。正如张仲景批评的那样:“观今之医……省疾问病,务在口给,相对斯须,便处汤药。”有鉴于此,《伤寒论》皆冠之以“辨××病脉证并治”为篇名,以诊脉为辨证论治的首要任务。故《伤寒论》关于脉证并举的原文有146条之多,加上王叔和搜集的《辨脉法》34条和《评脉法》42条,可以参考,可见诊脉是多么重要。
“脉证并治”,就是脉证合参以确诊病机,然后确定治法,处方遣药而治疗疾病。“证”,包括证候和病因病性病位组合的病机,既要辨证也要辨病名,总以辨脉为先导。为了论证这个道理,本帖内容分为五个方面:一、脉象结合主证辨病名;二、脉象结合八纲辨证;三、脉证合参辨病机;四、脉证合参辨真假;五、脉证合参判预后。
 

一、脉象结合主证辨病名
(一)太阳病名
太阳主寒化病,风寒伤营卫是其特征。故太阳病是太阳经的总病名,中风和伤寒是分支病名。其主要脉证是:
太陽之為病,脉浮,頭項強痛而惡寒。(1)
太阳属表病,浮脉主表,结合主证头项强痛而恶寒,就可以确诊为太阳病。
太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。(2)
“脉缓”即脉象浮缓,结合主证发热恶风汗出,就可以确诊为太阳中风病。
太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。(3)
“脉阴阳俱紧”,指尺寸脉象皆浮紧,结合主证发热必恶寒,体痛呕逆,就可以确诊为太阳伤寒病。
(二)阳明病名
阳明主燥化病,燥热伤津耗液是其特征。有腑实病,有气分热病。气分热病的主要脉证是:
傷寒三日,陽明脈大。(191)
伤寒一日,太阳受之,若属太阳温病,二日即传入阳明而不恶寒,故阳明脉象洪大,结合主证大热,大渴,大汗出,就可以确诊为阳明病。
(三)少阳病名
少阳主火化,火化不及为少阳病的特征。其主要脉证是:
傷寒脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。(266)
体虚相火不旺盛之人,太阳病不传阳明而传少阳,主脉弦细,结合头痛发热,但无头项强痛,而有往来寒热,口苦,咽干,目眩等主证,就可以确诊为少阳病。
(四)太阴病名
太阴主湿化病,湿邪难化为其特征。其主要脉证是:
傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰。(278)
太阳病初传太阴,湿病兼表证,主脉浮缓,结合手足不逆冷,而是手足自温者,或兼有呕逆,下利,腹痛等主证,就可以确诊为太阴病。太阴病,有寒湿,有湿热两类,如经言“脉缓而滑者为热中”即湿热于中,故有手足自温者。
(五)少阴病名
少阴主热化,但少阴容易从太阳寒化为病是其特征。其主要脉证是:
少陰之為病,脈微細,但欲寐也。(281)
少阴从太阳标化寒化,心肾阳衰,脉气不温暖,神志不清明,主脉微细,结合主证但欲寐,就可以确诊为少阴病。
(六)厥阴病名
厥阴主风化病,多从少阴寒化传来为其特征。其主要脉证是:
傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁无暂安時者,此為脏厥,非蚘厥也。(338)
厥阴从标化寒化,从少阴病传来,尚未从少阳阳气初升变化,主脉微弱,主证厥冷烦躁无暂安时,并且病情已经迁延日久,就可确诊为厥阴的脏厥病。

二、脉象结合八纲辨证
《伤寒论》脉象虽然有27种,但结合八纲辨证,可以归纳为八种:阴、阳、浮、沉、迟、数、虚、实。
(一)阴脉与阳脉
《辨脉法》首条:脈有陰陽者,何謂也?答曰:凡脈大、洪、數、動、滑,此名陽也;脈沉、澀、弱、弦、微,此名陰也。
此条把脉象举例为十种,阴阳两分,以辨病证的阴阳属性。
八纲以阴阳为总纲,脉象也以阴阳为总纲。而脉象有脉体和脉气的讲究,脉气附之于脉体之中,不可分离。脉体属阴,有其形状可辨;脉气属阳,无形之气,只能心领神会,难以言传。大致而言,脉体有阴阳,脉气也有阴阳。浮、数、实属阳;沉、迟、虚属阴。浮、数、实之脉形,加上强盛有力之脉气,就是主持阳证,表证,热证,实证的脉象。沉、迟、虚之脉形,加上衰弱无力的脉气,就是主持阴证,里证,寒证,虚证的脉象。
脉象的形气既分八种,就有阴阳相对的四端,有浮就有沉,有数就有迟,有实就有虚,总之有阳就有阴,有阴就有阳。更有浮沉中各有迟数虚实当辨,呈现出阳中有阴,阴中有阳的复杂脉象变化。更有寸为阳,尺为阴,左为阳,右为阴,脉气的上下左右皆有微妙的变化。如仲景的黄芪桂枝五物汤证,瓜蒌薤白汤证,其脉象皆是寸弱尺强,前者是阳气下陷,后者是胸阳不振,当看关脉的虚实为辨。关脉也弱者,多属黄芪桂枝五物汤证,关脉实者,多属瓜蒌薤白汤证。
阴阳不仅相对,而且可以相互转化。运气七篇讲,有余而往,不足随之,不足而往,有余从之。阳脉可以转阴,阴脉可以转阳。所以原发病的脉象属阳,继发病的脉象转阴,此为阳消阴长之机,为阳病得阴气而病愈。而原发病的脉象属阴,继发病的脉象转阳,此为阴消阳长之机,为阴病得阳气而病愈。当然脉象的转变为吉兆者,必须要有胃气冲和之美,脉无胃气则死。如《伤寒论》白通汤证注明,服汤,脉暴出者死,微续者生。这微续者生,就是有胃气的脉象。所以仲景重视脉形的变化,更重视脉气的变化。
(二)浮沉辨表里
浮脉,举之有余,按之不足,是太阳病的基本脉象。浮紧为伤寒表实,浮缓为伤寒表虚,浮数为风温。沉脉,按之至筋骨乃得。是三阴病的基本脉象。沉数里热,沉迟里寒,沉紧里实寒,沉弱里虚寒。
(三)迟数辨寒热
迟为寒,数为热;迟主脏寒,数主腑热。
(四)虚实辨病性
脉虚无力属虚证;脉实有力属实证。

三、脉证合参辨病机
伤寒论》的汤证病机,在现代的伤寒学里有明文规范,是根据《伤寒论》原文分析而获得的。在原文里的病机比较隐匿,多数需要从所述证候进行推求,甚至要通过多个条文才能确认。兹举例六经条文论之。
(一)太阳桂枝汤脉证
太阳中风,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。(12)
“阳浮而阴弱”,既是指脉象,又是指病机,是从脉象浮缓来推求病机。脉浮则阳浮,脉缓则阴弱。由于风伤卫,卫阳不固,营阴不能自守,汗出而恶风。故桂枝汤证的病机规范为:外邪袭表,卫阳不固,营阴外泄。
太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。(42)
此条提出脉象而略于证候,脉浮弱也即脉浮缓,也即阳浮而阴弱。故此条是对第十二条病机分析的支持。
(二)太阳麻黄汤脉证
太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗。服藥已微除,其人發煩目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。麻黃湯主之。(46)
“阳气重”系指卫外阳气与寒邪激争而发热重,为病机的说明。由于寒邪伤营卫,卫阳被遏,营血束敛不通畅,故主脉浮紧,主证发热恶寒,无汗身痛。所以病机规范为:风寒外袭,卫阳被遏,营阴郁滞。当以麻黄汤发汗。若是发汗后身痛恶寒证候稍微减轻,但心烦目眩发热加重,甚至衄血,这是阳气乘胜阴寒邪气,通过衄血而解。因《内经》言夺汗者无血,夺血者无汗,无论是夺汗还是夺血,都能达到正胜邪却,退热病愈的效果。
傷寒,脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。(55)
此条是对第46条病机诊断依据的支持。伤寒脉浮紧,用麻黄汤没有发出汗即“不发汗”,但体温升高阳气重,因而“衄乃解”。此条是倒装文法,“麻黄汤主之”应接在“脉浮紧”之后。
(三)阳明白虎汤脉证
傷寒,脈浮滑,此以表有熱,裏有寒,白虎湯主之。(176)
傷寒,脈滑而厥者,裏有熱,白虎湯主之。(350)
此两条脉证合参,并参考“伤寒三日,阳明脉大”,“伤寒……热结在里,表里俱热,时时恶风……白虎加人参汤主之”,可知脉滑或浮滑必兼有洪大之象,脉证合参,病机概括为:无形邪热炽盛,充斥表里。之所以说“表有热,里有寒”,是指表里热极而出现手指厥寒的假象。
(四)阳明小承气汤脉证
陽明病,譫語發潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之……(214)
滑者实,疾者热,病性属实然。主证潮热谵语,脉证合参,病机概括为:热实内结,腑气不通。热实内结而津液未大伤,肠中不一定有燥屎,所以用小承气汤不转矢气即不放屁者,提示燥结不甚,尚未腑气大不通,不可再与承气汤。这与大承气汤证的“燥屎内结”是有区别的。大承气汤证的脉象只在第240条里提到“脉实者,宜下之。”当是沉实有力之脉。
(五)少阳小柴胡汤及柴胡类方脉证
本太陽病,轉入少陽者,脅下鞕滿,乾嘔不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。(266)
“脉沉紧”,提示脉已经不浮,病位已经离开太阳。紧与弦相类,只是紧言其力,弦言脉形。因此,“沉紧”即是弦细略紧,是少阳病小柴胡汤证的脉象。其余主证也就是第96条的“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”的变词。邪在少阳经半表半里,正邪纷争,枢机不利,故往来寒热,胸胁苦满,少阳胆火内郁,影响阳明胃气顺降,则嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。脉证合参,病机概括为邪犯少阳,胆火内郁,枢机不利。此条与第96条相比较,补充小柴胡汤证的主脉,并且简约了证候,不包括小柴胡的加减方证。
大柴胡汤证是少阳兼阳明腑实,脉象弦实有力。柴胡桂枝汤证是太阳少阳并病,脉象浮弦。柴胡桂枝干姜汤证是少阳太阴并病,脉象弦缓。柴胡龙牡汤证是邪犯少阳,弥漫三焦,升降失常,脉象弦长。
(六)太阴桂枝加大黄汤、桂枝加芍药汤脉证
太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。(276)
本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實痛者,桂枝加大黃湯主之。(279)
太陰為病,脈弱,其人續自便利,設當行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也。(280)
此三条合参,太阳中风兼太阴湿化病的下利、腹痛者,其脉浮弱也即浮缓,当以桂枝汤微发汗解表,加重芍药治腹痛,大实痛者脉必变化为弦紧,再加大黄行滞气。若脉象并不弦紧,乃是微虚微实之证,虽然可以加大黄芍药治其实,但也要顾其虚,宜减轻其份量。
(七)少阴麻黄细辛附子汤脉证
少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之。(301)
少阴阴盛而阳虚之人,脉必沉紧,应当寒湿在里,不发热。若是始得病时,脉沉紧而反发热,脉证合参,病机可概括为:少阴寒湿兼表证,以麻黄细辛附子汤祛表里寒湿为正治。
(八)少阴麻黄附子甘草汤脉证
少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無裏證,故微發汗也。(302)
此条既无脉象也无证候,仅表述得病二三日而无里证。依此推测,当有表证的恶寒身痛,无里证的下利腹痛,脉当沉细。脉证合参,病机可概括为:少阴虚寒兼表证。要知麻黄附子配细辛,功用祛寒湿;麻黄附子配炙甘草,功用扶阳解表。一味药之差,虚实有别。教科书里,一律以“里虚表证”概之,未得经旨。
(九)厥阴乌梅丸脉证
傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為脏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人當吐蚘。令病者靜,而復時煩者,此為藏寒,蚘上入其膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之,又主久利。(338)
烏梅丸证的主要脉证有,脉微而四肢厥冷,并且吐出蛔虫。病名为蚘厥。其与一般的脏厥鉴别在于,脏厥不但四肢厥冷,而且逐渐(至七八日)身体肌肤也厥冷,呕吐烦躁欲死。而蚘厥者,因为下焦肠寒,蛔虫向上温暖处窜扰,故蚘厥伴有胁下剧痛,烦躁发生在进食之时。故脉证合参,蚘厥的病机概括为:上热下寒,蛔虫内扰。主方以乌梅丸清上温下,安蚘伏蚘下蚘。
(十)厥阴瓜蒂散脉证
病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中,心下滿而煩,饥不能食者,病在胸中,當须吐之,宜瓜蒂散。(355)
瓜蒂散证的主要脉证是,脉象突然浮紧,手足厥冷。发病突然,伴见心下胀满,知饥而不欲饮食,心烦。脉证合参,病位在胸中,病性为停痰宿食,因而病机概括为:痰食阻滞胸膈,阳气不能外达。以瓜蒂散吐之。此证往往伴见胃脘突然疼痛,得吐即愈。


四、脉证合参辨真假
脉象与证候皆有真假当辨,脉假证真,当舍脉从证以确诊病机,证假脉真,当舍证从脉以确诊病机。有《伤寒论》原文可证。
(一)舍脉从证
脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。(52)
傷寒發汗已解,半日許復煩,脈浮而數者,可更發汗,宜桂枝湯。(42)
此两条对比合参,同样是脉浮而数,为何一用麻黄汤,一用桂枝汤呢?就是因为脉象有真假。“脉浮而数”即脉象浮紧,是麻黄汤证表实无汗的主脉,所以见此脉证,可用麻黄汤发汗。此是第52条的意思。用麻黄汤发汗后,热退暂安即“已解”,可是过了半天,又复发烦热,脉象似乎仍然浮紧,但按之无力,并且有汗自出,说明此脉浮紧是假象,汗出表虚是真的,就得舍脉从证,可以更方用桂枝汤微发汗。此是第42条的意思。
傷寒六七日,大下後,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之。(357)
泄利不止,手足厥逆,同时尺寸上下的脉皆为寒象,似乎是少阴虚寒脉证。但因为是大下后,脾胃虚寒而下利不止,而阳热邪气郁于肺系上焦,故咽喉不利而唾脓血,说明脉象不完全是属虚寒一端。脉证合参,当舍脉从证,确诊其病机是上热下寒,兼外邪未解,以麻黄升麻汤发散郁邪,清上温下为善治。
(二)舍证从脉
傷寒脈滑而厥者,裏有熱,白虎湯主之。(350)
此白虎汤的证候有真也有假。四肢厥冷,似乎是寒证,但厥冷不过肘膝,或者仅是手指头厥冷,而诊脉滑利,可知厥冷是假象,里热是真的,当有胸腹灼热,脉证合参,当舍证从脉,从阳明实热白虎汤证治之。
少陰病,下利清穀,裏寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。(317)
通脉四逆汤证的证候有真也有假。内为本,外为标,假象与真象混杂多出现在外候。在外的身反不恶寒,面赤戴阳,是由于内寒下利清谷,虚阳浮越所导致,而在外的手足厥逆却是真的,所以说证候有真也有假,当此疑似之际,当舍证从脉而确诊病机为:少阴心肾虚寒,虚阳浮越。以通脉四逆加人参和葱白主之。

五、脉证合参判预后
《辨脉法》说:“凡陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死。”这句话有对的一面,也有不对的一面。
对的一面。三阳病为表证、热证、实证,人体正气强,正邪激争,病情较轻,正胜邪却即病愈。具体而言,三阳病经发汗,攻下,和解等法及时,病邪不传三阴者吉。若传三阴,必见微细沉伏之阴脉,同时有下利清谷,四肢厥冷等亡阳之证候,病即危殆,正不胜邪而死亡。所以说:“阳病见阴脉则死”。三阴病为里证,寒证,虚证,人体正气衰弱无力抗邪。若能及时温里,祛寒,扶阳,阳热正气逐渐恢复,脉气续生,转为浮大弦而和缓之阳脉则生还,所以说:“阴病见阳脉者生。”
不对的一面。因为阴阳是互根的,阴病得阳脉固然是生,而阳病得阴脉只要不出现败象,也是可以生的。具体而言,三阳合病,阳气炕熯,伤津劫液,脉象洪大无伦,病情严重,阳亢阴竭,也会导致死亡。只不过死亡的状态与三阴死亡的状态有所不同。三阴病阳气先绝,死亡时“身色必青”,三阳病阴气先绝,死亡时“身色必赤”。
所以,三阳病病情轻浅,是在津液未亡时。当得到及时合理治疗,阳亢的证候得以解除,由阳亢的脉象转变为阴柔的脉象,即所谓“阳得阴则解也”。
《辨脉法》:問曰:傷寒三日,脈浮數而微,病人身凉和者,何也?答曰:此為欲解也。解以夜半。脈浮而解者,濈然汗出也;脈數而解者,必能食也;脈微而解者,必大汗出也。
夜半属阴,解以夜半,即阳病得阴气而解,脉象也转阴。伤寒三日,病程正当太阳经。太阳为巨阳,阳气最盛,平素阳气不衰者,即使治疗不够恰当,也不会轻易转化为三阴病。经过正确治疗,“脉数而微”,系指脉象由浮数转变为微脉,但同时不见有三阴病的证候,只是阳气暂时虚馁而现此脉象,稍加调养就能恢复。“脉浮而解者”,是说经过发汗之后浮脉表证解除,所以身体“濈然汗出也”。“脉数而解者”,是说邪热不杀谷,不能进饮食,而经过发汗后,邪热解除,胃中津液得以恢复,所以“必能食也”。“脉微而解者”,是说汗出后见到微脉,邪热得以祛除,是正常的“大汗”。

六、结束语
伤寒论》序言:撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》并平脈辨證,為《傷寒雜病論》,合十六卷。
大意是张仲景参考了古典医籍,结合医疗实践即“平脉辨证”,才撰写了《伤寒杂病论》。“平”,凭也。凭脉辨证论治,凭脉为首要任务。所以我们应该认真学好伤寒论,就应该认真结合《伤寒论》原文学习好脉学。本帖遵循仲景旨意,从五个方面来阐述怎样平脉辨证,水平所限,错误在所难免,挂一漏万,敬请朋友们批评斧正。
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