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五脏五味补泻理论  

2013-08-29 15:30:25|  分类: 药性 |  标签: |举报 |字号 订阅

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摘要:五脏五味补泻理论最早源于《内经》,是正确阐释中药归经理论的源头之一,对指导临床灵活遣药制方有着深远的意义。金元时期医家张元素探究《内经》,曾对其有所研究。本文试从张元素的学术角度去阐发此理论,望能从中总结临床用药的普遍规律。
    关键词:张元素;黄帝内经;五脏五味补泻;理论探讨
    
    1历史源流
    张元素,字洁古,为金元时期易水学派的开山者,张氏探究《内经》,师法仲景,遣药制方的理论是其学术成就的重要一方面。而这个理论概括来说又有几个主要组成部分,而其中五脏五味补泻理论是张氏对《内经》原文的补充,是其独到的用药经验,对后世临证遣药给予莫大的启示,临床价值很高。故本文以寻求《内经》原意为基础,结合张元素的用药,对五脏五味补泻理论进行阐发。
    《素问·脏气法时论》云:“
    肝苦急,急食甘以缓之甘草……
    心苦缓,急食酸以收之五味子……
    脾苦湿,急食苦以燥之白术……
    肺苦气上逆,急食苦以泻之诃子……
    肾苦燥,急食辛以润之知母;
    肝欲散,急食辛以散之川芎,用辛补之细辛,酸泻之芍药……
    心欲软,急食咸以软之芒硝,用咸补之泽泻,甘泻之人参、黄芪、甘草……
    脾欲缓,急食甘以缓之甘草,用苦泻之黄连,甘补之人参……
    肺欲收,急食酸以收之白芍,用酸补之五味子,辛泻之桑白皮……
    肾欲坚,急食苦以坚之黄柏,用苦补之地黄,咸泻之泽泻。”
    (张元素补充药物)这是内经关于五味与五脏的关系进行的专章论述。张元素在此理论指导下,结合临床实践有所阐发,在其著作《医学启源》中为此理论的欲、补、泻均一一补充了药物,之后又被李时珍收入《本草纲目》的《序例》中,并命之为“五脏五味补泻”。
    
    2分脏辨析
    2.1肝的五味补泻
    肝苦急,急食甘以缓之。
    [1]张景岳云:“肝为将军之官,其志怒,其气急,急则自伤,反为所苦,故宜食甘以缓之,则急者可平,柔能制刚也。”
    [2]全元起云:“肝苦急,是其气有余,木性柔软,有余则急,故以甘缓之,且调中,以实脾也。”
    总结上两注,可有两点所得:
    ①肝之急,是由肝本身之生理所决定的。肝主疏泄条达,太过不及皆为病,气有余为过,过则自伤而怒,甚者侵犯它脏出现乘脾或者侮金,这便是“急”。
    ②甘以缓之的实质在于调中实脾,即所谓“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之意,通过实土,达到抑木的目的,此亦不治而治之之法,故曰“柔能制刚”。张氏用甘草缓肝急,无独有偶,很自然地令人想起另一个名方——甘麦大枣汤。张仲景用之治疗妇人脏燥,此即甘以缓之之意。且方中三药甘温平和, 均入脾经,与《内经》调中实脾缓肝的治则乃一脉相承的。
    肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。首先,笔者认为须界定此处补泻的内涵。李中梓提到“违其性则苦,遂其性则欲,本脏所恶,即名为泻,本脏所喜,即名为补。”这提醒我们考虑此处“补”与“泻”应立足于本脏的生理特性的基点上。肝如此,它脏也应准此。以肝为例,肝木性喜条达而恶抑郁。散之,则条达,辛能散,故食辛以散之,遂其性则补,反其性则泻,肝木喜辛散而恶酸收,故辛为补而酸为泻。若误以为其中补泻“虚则补之,实则泻之”的意思,则与《内经》的原意相去甚远了。同时,笔者也注意到张元素补肝用的是细辛,补肝即遂肝性,临床上细辛用途主要有二:一是用治阴寒内盛,寒痰蕴肺之证;二是与黄柏、黄连等相配治风火牙痛,口腔溃疡,即宗《内经》郁而发之之旨。在未读此文之前,笔者围绕“郁火”曾有诸多疑问。而体会到细辛补(散)肝治郁火的内涵后,诸如郁火的定位及用药依据问题都得到解释。
    
    2.2心的五味补泻
    心苦缓,急食酸以收之。
    全元起云:“心苦缓,是心气虚。” [2]
    高士宗云:“心主夏火,有炎上迅速之机,苦缓而不收,心则苦也。治之之法,当酸味以收之。酸收者,助心气而使之上炎也。”[3]
    上两注说明
    ① 心主缓,即所谓心神心气的涣散不收。
    ② 通过酸性药味的收敛作用,达到凝心神、固心气的作用。四季之中,心主夏,夏又易伤于暑。暑为阳热之邪,性开泄而能耗气伤津,令人脉虚汗泄。因汗为心之液,汗出过多便会引起心气的亏虚。生脉散治暑伤元气,自汗脉虚有奇功,方中五味子酸温收涩,敛阴止汗,此正和“心苦缓,酸以收之”的宗旨。
    心欲软,急食咸以软之,用咸补之,甘泻之。
    高士宗云:“心病则火炎,故心欲软。治之之法,当食咸味以软之,咸能软坚也。” [3]
    张琦云:“火甚则躁,咸为水,化水以济火也。水火交则神足,故曰补。火性急速,甘则反其性而缓之,故曰泻。”[4]
    再查张元素为之补充的药物,可见软为芒硝,补为泽泻,泻为甘草、参、芪。此处之“泻”是最发人深思的,用参、芪、草来泻心乍一看来真是不可思议。然这又再次证明此补泻并非为虚实而设,只是言心为火脏的特性。用芒硝、泽泻之咸以化水降火为补,而参、芪、草甘温助火,逆其性则为泻
    
    2.3脾的五味补泻
    脾苦湿,急食苦以燥之。
    高士宗云:“苦为火味,故能燥也。”[3]
    但若单言苦为火味,便以水火相克简单看待苦能燥湿,笔者觉得仍属牵强,我们试以临床实际用药验证之。祛湿药不外乎几类:苦温燥湿、清热燥湿、淡渗利湿、解表化湿、行气化湿。
    经过分析,上述大致可分为三类:
    1、苦味类:苦温燥湿、清热燥湿;
    2、甘淡味类:淡渗利湿;
    3、辛味类:解表化湿、行气化湿。而其中辛味类实际是通过辛味的发散,达到解表行气之功,化湿实为附属之作用,即起直接祛湿功效只有两类药。但很可惜,淡、涩在内经时代尚不属五味之列,故也无法言明淡味的功效。另外,原文不言利湿而言燥湿,故当用苦药无疑,诸如苍术、白术之苦温,黄连、苦参之苦寒,俱为后世用药之典范。
    脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之。
    吴昆云:“脾以温厚冲和为德,故欲缓,病则失其缓矣,宜食甘以缓之。”[6]
    再查张元素之缓用炙甘草,补用人参,泻用黄连。缓与补均为补脾之药,因而可知脾气健运即为缓,反之脾虚产生诸如纳呆、精神不振、体削形槁等就谓之不缓,此时若更加以苦寒之药,必会损伤中阳,脾虚更甚。
    
    2.4肺的五味补泻
    肺苦气上逆,急食苦以泄之。
    张景岳云:“肺主气,行治节之令,气病则上逆于肺,故宜急食苦以泄之。”[1]
    全元起云:“肺气上逆,是其气有余。按肺本下降,今上逆,是本不足而标有余。苦能宣泄以治标。”[2]
    此两注将肺之生理解释得甚详,又因经云“酸苦涌泄为阴”、“阴味出下窍”,故苦能降泄,食苦以降上逆之肺气。张元素在此补充的药是诃子,固然有其个人经验方面的原因,但按当今的观点看,诃子毕竟是泻肺不足而敛肺有余。换另外一例解释更为恰当,《金匮》治肺痈喘不得卧,用葶苈大枣泻肺汤,方中葶苈为君,为苦辛大寒之物,即宗“苦以泄之”之旨。
    肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之。
    张景岳云:“肺应秋,气主收敛,故宜食酸以收之。肺气宜聚不宜散,故酸收为补,辛散为泻。”
    此处张氏收肺用的是白芍,再联系前文泻肝同样是用白芍。一物二用,颇考心思。以笔者愚见,是否当“木火刑金”即肝火犯肺证时,使用白芍尤为适宜?另外,张景岳注释所提“肺气宜聚不宜散”的理论给临床用药以莫大启示。因肺为娇脏,不忍峻攻,尤是体质素虚,肺气不足的患者,在治病同时应注重勿伤肺气,固护卫气,以使气顺流通为念。
    但笔者注意到,临床上肺气不固者固然有,但肺气闭郁,聚过于散之病更多。譬如外感之闭肺证,出现喘而胸满,面赤怫郁,无汗发热而恶寒等症状,岂不都是皮毛外闭,肺气不得宣散之征吗?太阳伤寒首方——麻黄汤,方中主药麻黄,味辛麻,故能发汗解表,宣肺平喘,李时珍称之为:“肺经专药,治肺病多用之”。
    然而同为肺之实证,何故一用苦泄,一用辛泻?苦之如葶苈之流,借其降泄之力,专泄肺中水饮及痰火等实邪,使其从小便而出;辛之如麻黄之属,则是凭其宣散之功,达驱散表邪,开通肺郁的目的,化之为汗而解,这便是两者的区别。
    
    2.5肾的五味补泻
    肾苦燥,急食辛以润之 。
    吴昆云:“肾者水藏,喜润而恶燥,若燥则失润泽之体,而苦之矣”[6]
    但辛为发散,何以能润?高士宗解释:“辛能开腠理,致在内之津液而通气于外,在下之津液而通气于上,故能润也。”[3]
    此注真令人耳目一新。因为果是水亏肾燥,后世多用甘润育阴之法,皆遵“辛能发散”而将辛药束之高阁,更不闻“辛以润之”之法。历代医家的诸多方论、药解故然也有以“辛以润肾”为论点的,但至今仍难以达成共识。以笔者之愚见,何必大费周章,仲景的肾气丸便是“辛以润肾”的明证。方中附桂二味,虽分量仅占全方的十分之一,但却在方中发挥着不可思议的重要作用。此二味为辛润之物,能引六味直入肾经,调补肾燥;又能驱除阴霾,生化肾气,使小便通利,气化正常。综合全方之力,实能阴阳并调,为补肾第一方。
    肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之。
    吴昆云:“肾以寒水为象,坚劲为德也。病则失其坚矣,宜食苦以坚之,盖苦物玄寒,以滋肾也。苦能坚之,故为补,咸能软坚,故谓泻。”[6]
    再查张元素原文,坚用地黄,补用黄柏。其大意便了解了,所谓“坚”,即泻火存阴,火退阴足,使阴阳平衡,则肾自坚。
    但肾为人体元阴元阳之藏所,《内经》只言其水亏火炎的一面,尚有阳虚阴盛的一面,若亦循“苦以坚之”就未免过于生搬硬套了。
    
    3小结
    五脏五味理论是正确阐释中药归经理论的源头之一,对指导临床灵活遣药制方有着深远的意义。本文试图将张元素的一家之说加以扩展,转变为临床用药的普遍规律。但同时笔者必须承认,中医药学发展到今天,仅凭五味来准确定位药物作用及用于临床是不符合实际的。纵观古今中药文献,毕竟药味相同的药物,其功效应用并不一定相同,有的甚至差异极大。 而功效一致的药物,又可能标不同的药味,变化莫测。因此,我们学习应以掌握理论的实质为目的,临床仍因坚持辨证论治为第一要务,而不囿于五脏苦欲而施补泻之法。
    
    参考文献:
    [1] 明·张景岳.张景岳医学全书·类经[M].北京:中国中医药出版社,1999.258-259.
    [2] 胡天雄.素问补识[M].北京:中国医药科技出版社,1991.161-165.
    [3] 清·高士宗.黄帝内经素问直解[M]. 北京:学苑出版社,2001.162-167.
    [4] 明·张琦.素问释义[M].北京:科学技术文献出版社,1998.84-86.
    [5] 张毅云,主编.《内经·素问》疑难问题助读[M]. 北京:中国医药科技出版社,1993.123.
    [6] 明·吴昆.黄帝内经素问吴注[M].北京:学苑出版社,2001.112-115.
 
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