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日志

 
 

秦伯未证治经验  

2013-09-23 21:29:50|  分类: 中医临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

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一、长于剖析主次见症。秦氏临证善于抓取主症,搜罗兼症,以主证为线索,以兼症作佐证和鉴别,全面综合,条分缕析,以逮其时其病之症结,如对冠心病心绞痛一病的辨证,即抓住阵发性短暂性心前区掣痛或胸宇痞闷、窒塞这一主症,归其病位在心,病机“主要是气血不利,不通则痛”,同时根据其病多兼心慌心悸、自汗盗汗、疲乏无力、睡眠不佳、面色不华、痛剧面色苍白、舌质或淡或尖部嫩红起刺、脉象或细或大或弱或紧或迟或数或结或促等见症,进而责其病机为心血不足,心阳衰弱;又如对于因晚发性神经梅毒侵害脊髓后根及后柱所致脊髓痨一病之辨证,也是抓住共济失调、感觉障碍、神经根痛之类之主症,据其发生部位多属肝、肾两经循行范围,于是归其病位在肝肾,病机主要为“肝肾精血亏损,筋骨失其濡养”,并据主症中所见动摇不定这一表现而进一步责其病机为兼有命火不足,滋生虚风,又据其时所兼全身乏力、脊背沉重、形寒肢冷、两便失调等见症,乃补充病机为命火亏衰,督脉阳虚,卫外不固,气化不及,同时还据其多兼头晕、眼花、遗精、阳萎等一派肝肾虚象,从而综合其病机为“肝肾虚寒,并与命门和督脉有密切关系”,相类于中医“风痱”之证。也正因为秦氏临证善析病机,故其立法处方无不紧扣病证。

    二、擅于兼治标本。标本含有多义,这里的本乃指病因、病位,标指症状。尽管前人都强调审因论治,然秦氏从《内经》所出“寒者热之,热者寒之”,“其高者因而越之,其下者引而竭之,中满者泻之于内”,“散者收之,惊者平之,急者缓之”等治法实依序针对病因、病位、症状而设,又考虑到“病人的痛苦和精神威胁常随症状的轻重和增减而转移”,所以提出临证处方应适当地照顾症状,并将临证处方的组成概括为(病因+病位)+症状这一公式,如治疗风寒袭肺、宣化失职所致咳嗽之证,由上述公式即可引出治法为(疏散风寒+宣肺)+化痰止咳,选用杏苏散加减,而分解杏苏散的药物组成也恰好符合上述治法,即(紫苏、前胡+杏仁、桔梗+枳壳+甘草)+半夏、陈皮、茯苓,可见处方在“针对病因、病位、症状三方面用药,应该互相呼应”,而引用成方也当根据这三方面灵活加减之,唯这里“所说照顾症状,是从根本上考虑,标本结合,不同于一般的对症疗法”。很明显,如此处方用药,既可迅速缓解症状,又可同时去除病根,这在临床上颇具现实意义。

    三、精于活用成方。成方是前人经实践有效后而遗留下来的经验方,其中又可分成通治方和主治方,专治一病者为主治方,兼治数病者为通治方,秦氏认为即使运用通治方,也应分析主治、主药,并在认清所治病证的主因、主脏、主证之后,再根据具体病情加减之,即“将原因疗法密切结合症状,便能将通治方转变为主治方”,“只有掌握这些常规,才能出入变化,得其环中,超乎象外”。至于选用专治方,秦氏认为关键不在于主症相同,而在于病因和病位相符,只有这样,才具有加减变化之基础,他正是基此而成功地运用黄芪建中汤治疗虚寒胃痛,用桂枝加黄芪、当归治疗体弱感冒及其所致痛痹之证,并用阳和汤取代小青龙汤治疗风寒引起的顽固性痰饮咳喘之证,这就“充分说明了所谓成方的灵活运用,不仅在于加减方面,主要是在理论指导下独立思考,才能在使用上更为灵活广泛”。

    四、善于组遣对药。秦氏认为处方上经常并用当归和白芍、苍术和厚朴、半夏和陈皮等,这都“是前人经验的积累,有根据,有理论,不是随便凑合的”,“值得我重视”。具体地说,一般分为如下三种类型:一为借两种性质相反或气味、功效不同的药物结合,如气与血、寒与热、补与泻、散与收、升与降、辛与苦等,在相反相成中,改变其本来的功效或取得另一种新的效果,诸如桂枝与白芍、金铃子与延胡索、黄连与吴萸、黄柏与苍术、黄芪与防风、红枣与生姜、干姜与五味子、桔梗与枳壳、半夏与黄连等并用,即属此类型;二为以两种药物相辅而行,互相发挥其特长,从而增强其作用,如苍术与厚朴、豆豉与葱白、黄芪与防己、人参与附子等并用,则属此类型;三为以性质与功效类似的两种药物同用,藉以加强药效或兼顾有关脏腑,如党参与黄芪、龙骨与牡蛎、青皮与陈皮、苏梗与藿梗等并用,又属此类型。有鉴于这种对药配伍巧妙,能加强药效,扩大治疗范围,故为秦氏所喜用并力荐之。

    运用中医理法治疗西医诊断的疾病

    1、神经衰弱

    西医诊断的神经衰弱,是神经官能症的一种。它的临床症状错综复杂,西医认为都是大脑皮层的兴奋过程和抑制过程的不平衡,或者由于这些过程有某些不协调所致。从中医的理论来分析这些临床表现,可以归纳为以下几个方面:

    身体消瘦,极易疲劳,面色不华,筋惕肉shun,脉象细弱-肝血虚;头胀头痛,面部轰热,手足心热,潮汗,舌质红,脉细数-肝热;头晕,偏头痛,眼花目干,泛漾欲吐,脉细虚弦-肝阳;四肢麻木,颤抖,头晕欲倒,脉沉细弱或浮弦无根-肝风;头胀,胸闷太息,胁肋胀痛,腹胀腹痛,嗳气矢气,脉弦-肝气;头昏,胸膈不畅,多疑善感,忧郁不乐,食呆寡味,脉沉弦或细涩-肝郁;头脑胀痛,口苦口干,急躁激怒,大便秘结,舌苔黄糙,脉弦数-肝火;心慌心悸,健忘惊惕,思想不易集中-心血虚;心烦闷乱,不易入睡,睡则易醒,多梦多汗-心火旺;耳鸣,腰膝酸软,遗精早泄,咽喉干痛,手足心热,小便黄赤,脉象细数-肾阴虚,相火旺;怕冷,手足不温,性欲减退,阳萎,小便频数清长,脉沉迟无力-肾阳虚;消化迟钝,脘腹饱闷,大便溏泄,脉濡缓-脾阳虚;纳食减少,嗳腐恶心,脘腹胀痛-胃气滞;神思淡荡,困倦无力,心悸,失眠,胸烦,足冷-心肾不交。

    就上面分析,可以看出神经衰弱所出现的一系列临床表现,从中医理论来讲,病因方面,应以七情、劳倦为主,与体质和大病、久病后也有一定关系;在脏腑经络各方面,多为肝、心、肾和脾胃的病变。总的来说,属于内伤范围。进一步从这些症状的主和次,多见和少见及各脏之间的相互关系来分析,其中肝的病变又占着重要位置。因肝同心、肾和脾胃有生克关系,当肝有病变时往往影响到这些内脏,而这些内脏有病也多影响到肝,这就会出现许多复杂的症状,特别是肝症状最为多见亦比较突出。因此,从中医理论来探讨神经衰弱的发病机理,我的初步意见是,以肝为主。

    肝以血为体,气为用,血宜充盈,气宜条畅。如果受到某种原因而使血分亏耗,一般称为肝虚;若是气分横逆和郁结,称为肝气和肝郁。所以肝病总的表现可分为气和血两个方面,在血多虚,在气有虚有实,而以实证居多。肝血也可发生瘀结,但据临床观察,它在神经衰弱中比较少见。肝的病变,若因血虚而生热,便为肝热;因肝热而阳升,便为肝阳;又因阴不敛阳,则为肝风;气盛化火,则为肝火。同时肝阳能发展为肝风,肝郁亦能转化为肝火,肝血虚能引起肝气横逆和肝火旺盛;反过来,肝气横逆和肝火旺盛也能损害肝血。为此,肝病产生的多种证候,都是肝脏的体、用失去平衡所致,并且相互影响而形成了复杂现象。另一方面,由于肝和心是母子相生,故肝血不足,相生不及,可以产生心血虚,肝火旺也能影响到心,产生心火旺,因而引起心神不安等现象。肝和肾为子和母,肝脏须赖肾水滋养,肝虚而肾阴亦虚,便成水不涵木。并且肾为水火之脏,无论肾阴和肾阳不足或肾脏相火偏旺,均能影响肝和脾胃,成为火不生土、阴虚阳亢现象。至于脾胃又最畏木横克土和木不疏土,产生功能障碍,引起一系列消化失常的症状。

    事实上,神经衰弱患者所出现的临床表现很少属于单独一个证候,往往是几个证候错综出现,但是通过上述的分析研究,就不难分清哪些是主证,哪些是兼证,从而给立法处方指出明确的方向。比如说,一般用于神经衰弱的方剂很多,有逍遥散、归脾汤、补心丹、人参养营汤、驯龙汤、香砂六君丸、柴胡疏肝散、黄连阿胶汤、六味地黄丸、交泰丸、金锁固精丸、左归饮、右归饮等等。那么多的方剂,在临床应用时如何具体掌握呢?我以为首先从内脏病变了解它的基本治法,然后再依具体病情适当地将这些基本治法结合起来,参考成方加减。本病基本治法,根据上述辨证分析,大概可以归纳为:养肝血、清肝热、平肝阳、熄肝风、疏肝气、降肝火、补心血、安心神、清心火、滋肾阴、温肾阳、清相火、补脾土、和胃气等十四个。由于神经衰弱的临床表现往往不是单一的而是错综复杂的,所以实际治疗时这些基本治法也多结合起来运用,如:养血清热法,养血潜阳法,养血熄风法,养血调气法,疏肝理气法,清肝降火法,养血安神法,滋肾清心法,交通心肾法,滋补肝肾法,温肾扶阳法,温补脾肾法,滋阴降火法,调养肝脾法,调养心脾法,疏肝和胃法等。这些治法,也就是复方的组成法则。

    通过辨证,掌握基本治法灵活运用,便不难选方用药了。例如:养肝血是神经衰弱属于血虚的基本治法,单纯的肝血不足便是养血补肝,因血虚而引起的肝脏其它病变及兼有其它内脏症状时均可与之结合。所以适用于消瘦疲乏、不耐烦劳等血虚证外,凡是肝热手足心热,肝阳头晕眼花,肝风四肢麻木颤抖,肝气胸胁满闷,以及心神不安,肾阴不足,脾土虚弱等,只要与血虚有关的都不能离开这个基础。具体地说,养肝血的常用药物有当归、白芍、首乌、阿胶等,如果肝热可加丹皮、山栀,肝阳可加菊花、牡蛎,肝风可加羚羊角、天麻,肝气和肝郁可加青皮、陈皮、香附、柴胡,心神不安可加枣仁、茯神,肾阴不足可加生地、枸杞,脾胃虚弱可加白术、茯苓等等,这样就成为养血清热、养血潜阳、养血熄风、养血调气、养血安神、滋补肝肾、调养肝脾等复方了。

顾名思义,西医诊断的神经衰弱似乎是一种虚弱证。中医认为有虚有实,也有虚实夹杂,因而从各方面来调整其偏盛偏衰,有多种不同的疗法,可以看到辨证施治的重要性了。

    2、慢性型传染性肝炎

    传染性肝炎西医分为若干类型,我在临床上遇见的多为慢性型传染性肝炎(以下简称肝炎),现在只对这方面来谈。

    肝炎的临床表现相当复杂,从中医理论来分析,大致可以归纳为两类。1.属于肝的:右胁部隐隐胀痛,遇劳则痛加剧,或有较明显的疼痛,头痛头晕,潮热或头面、掌心热,或自觉轰热而体温不高,失眠,易出汗,小便黄,皮肤偶有搔痒或落屑,月经不调等;2.属于脾胃(包括肠)的:纳食呆钝,厌恶油腻,泛恶,嗳气,腹胀肠鸣,便秘或便溏,消瘦,倦怠无力,精神不振,黄疸等。从病因病机来说,在肝症状方面,有虚实、气血之分,其中包括气虚和血虚,气滞和血瘀,并由于气血不和,出现偏寒、偏热现象;脾胃方面的症状多由肝病引起,其中有因木旺克土而使脾胃薄弱,也有因木不疏土而使肠胃壅滞,更因木与土之间存在此胜彼负的相互关系,在脾胃不和的情况下又能使肝症状加重。为此,西医诊断的肝炎,从中医来诊断也是以肝病为主,但治疗上认为不能单治肝脏,而且也不是单用一种方法治肝。

    治疗任何一个疾病,必须将主证明确提出。我认为肝炎一般有胁痛(肝区痛),从辨证来看,应该以胁痛为主证。中医对于胁痛,以新病在气,久则入络来分别气血,又以痛的不同情况区别为隐痛多虚,压痛多实,剧痛多寒,刺痛多瘀,及胀痛和时痛时止多属于气,再结合兼证和脉象、舌苔等,作出确诊。肝炎的胁痛可以因血虚、血瘀、气逆、气郁等因素引起,又可出现气逆化火、血虚生热现象,从而产生头晕、头痛、头面掌心灼热、小便黄等种种兼证。只有结合这些反映不同的病理现象的兼证,才能确定胁痛的性质,分别治疗。

    我在临床上以胁痛为肝炎的主证,再结合经常伴见的肝、脾、肠胃症状,初步定出两个治疗原则:胁部胀痛,痛的程度较剧,兼见腹胀、食减等肠胃轻证,脉弦滑或细弦,舌苔薄腻,用疏肝为主;胁痛不甚剧烈,或痛虽重而肠胃症状特别明显,包括脾困湿阻,食呆恶心,食后腹胀更甚,嗳气矢气,大便不调,脉濡细,舌苔厚腻等,则用调理脾胃为主。在这治疗原则下具体使用是:疏肝法采用柴胡疏肝散加减,以白芍、柴胡、丹参、郁金、枳壳、青皮、陈皮为基本方。白芍养血护阴,兼能止痛,丹参和血而无辛温流弊,用来调养肝体为主,佐以柴胡、郁金、青皮疏肝气,枳壳、陈皮调理肠胃。如果胁痛较重或牵及少腹胀痛的加金铃子、延胡索;久痛不止,痛如针刺,或日轻夜重的加红花、制乳香没药;痛处有内热感的加大小蓟、大青叶;掌心热的加丹皮、山栀。调理脾胃法采用解肝煎加减,以白芍、柴胡、厚朴、半夏、茯苓、砂仁、枳壳、青陈皮为基本方。仍取白芍、柴胡、青皮疏肝止痛,针对主证,结合厚朴、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、砂仁,侧重在和中化湿。如果腹胀甚的加木香;腹满大便不畅的加大腹皮或大腹子皮;舌苔厚腻的加苍术;肠鸣大便溏薄的加乌药;兼见黄疸的加茵陈等。

    这是肝炎的一般治法,由于肝和脾胃有密切关系,并且肝炎经常出现肝和脾胃的错杂症状,必须分别主次,全面照顾。遇到特殊情况,也能用黄芪、首乌、当归补肝,桃仁、三棱、莪术破瘀。此外还有很多疏肝理气的中药,如香附、香橼、荔枝核、白蒺藜、藿香、蔻仁、佛手、鸡内金、六神曲等,均可选用,不受限制。总之,掌握原则,根据临床表现辨证施治,不要受肝病的拘束,也不能忽视肝脏体用的相互影响。正因为此,中医治疗肝炎取得了一定的疗效。但对没有症状和症状已经消失,仅凭化验结果肝功能不正常的患者,如何进行治疗,是一个新问题,有待今后研究。

    附带说明,中医文献关于肝脏部位的记载,因《内经》上有“肝生于左”的字句,有人以为根本不对头。其实《内经》这字句出在《刺禁篇》,是指针刺的禁忌部位。它的原文是:“脏有要害,不可不察:肝生于左,肺藏于右;心部于表,肾治于里;脾为之使,胃为之市。”如果认清题目,不将文字割裂来看,意思是十分清楚的。故张景岳《类经图翼》里指出:“肝之为脏,其治在左,其藏在右胁右肾之间。”中医治病从整体出发,往往不固执于本脏的部位,而就其生理作用和经络部位治疗。例如《医学正传》治左胁痛用枳芎散(枳实、川芎、甘草),《得效方》治右胁痛用推气散(枳壳、姜黄、肉桂、甘草),《医宗心读》和《医学心悟》里治胁痛,均以左为肝气不和,右为肝移邪于肺,并指出“凡治实证胁痛,左用枳壳、右用郁金”。他们对于左右的部位都区别甚清。我以为不妨从前人的观点来深入探讨,不要粗暴地一笔抹杀。

    3、心绞痛

    西医诊断的心绞痛,以冠状动脉硬化最为普遍,由于冠状循环机能不全,引起心肌供血不足所致。从中医临床观察,其主要症状为心前区部位疼痛,常放射至左肩和左臂。多属骤起的阵发性掣痛,每次发作时间常只数分钟,短者数秒钟。痛时多半伴有胸部痞闷和窒息感觉,也有经常胸宇不畅,兼呈心慌心悸,自汗盗汗,疲劳乏力,睡眠不佳等证。四诊方面,面色不华,剧痛时呈苍白色;舌质或淡,或尖部嫩红起刺;脉象或细或大,或弱或紧,或迟或数,或促或结,在活动后变化更多。

    依据心绞痛的临床表现来引证中医文献,《内经》上说:“心手少阴之脉,……是动则病嗌干,心痛,渴而欲饮,是为臂厥,是主心所生病者。”又说:“心病者,胸中痛,胁支痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”关于心脏病理,《内经》也指出:“忧思则心系急,心系急则气道约,约则不利。”又指出:“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流。”于此可见,前人对于心痛的认识亦属心脏病变,它的发病机制,主要是气血不利,不通则痛。因为心主脉,脉为血之府,血液充盛,循行脉内,周流不息。而血液的循行有赖于心阳的鼓动,如果心阳衰弱,便使功能障碍,血行不利。所以心脏以血为体,以阳为用,心血和心阳偏衰,均能发生病变。我认为心绞痛的证状,有心血不足的一面,也有心阳衰弱的一面,在治疗上必须两面兼顾。也就是一方面补养心血,一方面加强心阳的功能,促进血液的循环顺利。

但是,临床上不能笼统使用,尤其是已经发生障碍,必须在养血扶阳的基础上消除障碍,才能使证状迅速改善。因此我的初步体会,成方中的复脉汤治脉象结代,心动怔悸,用生地、麦冬、阿胶养心血,人参、桂枝扶心阳,切合于心痛的发病机理,可以作为基本方。由于心藏神,汗为心之液,因本病常伴心悸,多汗,睡眠不安,故可参考养心汤和归脾汤,酌加当归、远志、枣仁、五味子、茯神、龙眼肉、柏子仁之类,但不能以养血安神作为主治。另一方面,必须注意到本病的主证是疼痛,疼痛的主因是气血循行不利,如何促使排除障碍而血行通畅,是其中重要的一环。我以为可从活血及祛瘀生新考虑,初步采用了丹参饮为主方。本方原治心胃疼痛,兹取丹参入心与心包两经,能通血脉;檀香散胸中气滞,而无香燥耗散的流弊。此外也用了手拈散中的五灵脂、延胡索、乳香等,入血止痛。但临床证明,除丹参最为和平外,三七、西红花温通活血,散瘀定痛,效果良好;郁金入心,系气中血药,兼有破宿生新功能,亦为常用要药。

    在心绞痛用养血、扶阳和活血,有相互联系,主要是加强心脏功能,促进血液循行通畅。但须根据具体病情分别主次,同时也要注意与本病有关的一切证候和因素,给予适当的处理。比如虚弱比较明显的,养血扶阳为主,佐以丹参、郁金;疼痛比较频繁的,活血为主,佐以生地、阿胶;在巩固阶段又可用人参和三七研粉常服。扶心阳以桂枝为主,结合人参;如果受寒痛频,可酌加细辛温经。也有胸闷连及中脘,或饱食后心痛易作,宜稍入薤白、瓜蒌和中;或胸闷窒塞,气短欲绝,亦可加旋覆花、香附。兹录病例数则如下:

    病例一:男性,47岁。心前区痛1年,痛时不放射至左手臂,但觉胸闷不舒,左乳头内侧跳动不宁,脉象滑数,舌苔黄腻。拟从心脏调畅气血,用丹参、五灵脂、郁金、蒲黄、远志、枣仁、云茯苓。因兼有胃病,酌用枳壳、陈皮、神曲等。治疗四个半月后,疼痛减轻,接予党参、生地、丹参、桂枝、远志、枣仁、龙齿等调养心气。又四个月,病情基本上平稳,单用人参粉、三七粉各三分,每日分两次开水送服,连服1年。据患者自诉,过去心前区刺痛连续至数分钟即觉难受,现在已不复发;过去每次痛1、2秒钟的一天有20多次,现在亦仅4、5次,程度也轻得多了。

    病例二:男性,53岁。半年前发现心悸,近3个月又增心前区掣痛,胸部胀闷,兼见腹胀多矢气,脉象滑数,舌苔腻黄。拟调理心气,佐以和胃。处方:丹参、檀香、郁金、砂仁、云茯苓、枳壳、陈皮、竹茹、佛手,另用三七粉冲服。经过四个月的加减调理,据述治疗前每周痛2、3次,也有每天痛几次的,服药3个月后痛即停止,近来停药1个月,仅痛过2、3次,心慌心悸亦好转。

    病例三:男性,38岁。6年前发现心前区痛,经常发作,痛时放射至左肩臂,两手觉麻,心悸胸闷,食后便觉不舒,头晕,睡眠不熟,脉细,舌苔薄白。拟养心和胃法。处方:党参、丹参、郁金、菖蒲、远志、枣仁、枳壳、陈皮,加三七粉冲服。6剂后心痛即轻减,纳食亦增,手麻减而指尖觉凉,原方去枳壳,加生地、桂枝。在初步好转时,用过阿胶、麦冬、白芍、西红花之类,半年后基本上心痛停止。

    病例四:女性,43岁。心前区微痛,胸闷,呼吸困难,头晕,疲劳,睡眠多梦,已有两年,舌净,脉沉细弱。拟调养心气为主。处方:党参、麦冬、阿胶、桂枝、丹参、远志、枣仁、红枣、郁金。六剂后心痛见轻,依此加减,自觉症状均有明显好转。经过4个月的治疗,除特殊原因感到疲劳外,心痛从未复发。

    两年来治疗了不少本病患者,他们都经过西医确诊并按期作了复查,所有病例中,有的停用西药后用中药,有的改用中药后偶用西药。然经过中药治疗以后,症状方面均有不同程度的好转,特别表现在大多数患者能坚持工作,而且从未有过突然发生意外变化。这里说明了中医中药是否能使本病的根本问题得到解决是另一回事,但最低限度反映了能够控制病情的发展,如果中、西医取得更为密切的结合,早期即用中医治疗,可能会收到更好的效果。当然,这是我个人的想法,但相信用中医养心、通阳和活血的法则来治疗心绞痛,是比较有效而且值得研究的。

心痛的治法,在中医文献上比较少见,原因是以心为君主之官,因而强调心不受邪,心不可痛。然而对心痛的描述甚细致,不能忽视。如《内经·厥病篇》里说:“厥心痛,与背相控,善瘛,如从后触其心,伛偻者,肾心痛也;厥心痛,腹胀,胸满,心尤痛者,胃心痛也;厥心痛,痛如以锥针刺其心,心痛甚者,脾心痛也;厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息,肝心痛也;厥心痛,卧若徒居,心痛,间动作痛益甚,色不变,肺心痛也。”又指出:“真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”我意味着心痛证有随时发生骤死的可能,这里所说的真心痛便是指骤死的证候,也就是所谓心不可痛。再因心不受邪,认为心痛的出现多受内脏逆气的影响,不是心脏本身的病变,因而加上“厥”字,并据不同兼证区别为肾心痛、胃心痛等。假如将这些症状联系起来作成如下语译:“心痛的证候,胸痛如针刺,牵引肩背痛,手臂拘急疼痛,四肢不温,胸胁满闷,也有连及脘腹觉胀;平时容易心慌,活动则惊悸,痛更加剧;严重的面色苍白,卷卧静默,呼吸窒塞,能猝然死亡。”可以看到前人对于心痛证的认识和描写是相当完整的。至于前人提出的九种心痛-虫心痛、蛀心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来痛,

大多不属于心脏本病。正如《医学正传》所说:“夫九种心痛,详其所由,皆在胃脘而实不在于心也。”

    4、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少紫癜

    白血病、再生障碍性贫血和血小板减少性紫癜都是相当严重的疾患,目前尚缺乏特效疗法。这几种病同属于血液病范围,虽然各有特征,诊断上必须通过临床化验尤其是周围血和骨髓的细胞形态学检查,才能确诊。中医如何进行辨证及治疗呢?我认为仍然以表现的症状为依据,分析症状来探索其病因和传变。如果表现的症状有出入,治疗的方法便不同;相反,不同疾病表现为相同性质的症状时,治疗的法则基本一致。常说的“同病异治”和“异病同治”,在这几种血液病上得到了充分的证实。

    白血病、再生障碍性贫血和血小板减少性紫癜病的临床表现各有不同,其中尤以白血病最为复杂,变化也特别多和特别迅速。据我初步观察,急性白血病突出的是发热、感染和出血,慢性白血病以贫血和肝脾或淋巴结肿大为主证;再生障碍性贫血除严重的贫血外,也是容易出血和感染;而血小板减少性紫癜病则以出血为主。从总的来看,这三种病有其共同点,即:贫血、出血与发热和感染。

    贫血的诊断,西医根据血液检查及临床表现,它的一般症状有面色  

白,心跳,气短,头痛晕眩,耳鸣,以及体力和脑力疲劳等现象。中医还注意到言语低微,自汗盗汗,形寒肢冷,手足心热,腰膝酸软,并观察到脉象多是细弱或浮大,舌质淡红或淡白等。这些表现多属于中医的血虚,中医治疗血虚牵涉到好几个内脏,处方有轻重、浅深。例如一般所见的头晕,目眩,面色不华,疲劳,脉细等证,多从肝脏治疗,用当归、白芍、阿胶、首乌、菟丝子、沙苑子之类。倘见心悸,健忘,失眠,思想散漫等,多从心脏治疗,用人参、当归、枣仁、柏子仁、生地之类。较严重的兼见浑身倦怠,懒言少气,行动喘促多汗,脉象虚弱濡缓等,认为中气不足,应结合党参、黄芪、白术、山药、甘草之类补中益气。进一步见到形寒肢冷,性欲减退,夜尿频数等证,又以先天肾脏为主,用熟地、山茱萸、肉桂、鹿角胶、补骨脂、紫河车之类。这是治疗血虚的一般方法。在上述这几种血液病中出现的贫血,大多复杂而严重,不仅需要多方面结合,还须考虑病情的发展迎头赶上。

    这几种血液病的出血,包括了中医的所有出血证候,有吐血、呕血、鼻衄、牙衄、舌衄、尿血、便血及妇人崩漏。病因病机方面,有虚火、实热和气不摄血,对于内脏的关系也相当广泛。为此,治疗上采用一般的止血药如仙鹤草、茜草炭、侧柏叶、蒲黄炭、地榆、藕节之外,必须根据出血部位,分别内脏,结合原因治疗。例如前人分血上溢为阳络损伤,血下溢为阴络损伤,所说阳络指上中焦的阳脏,阴络指中下焦的阴脏。虽然不能这样绝对划分,因为上出血的病因病机很多属于阴脏,同样地下出血也有属于阳脏,但是明确地指出了出血的部位和内脏的关系。因此,用于血液病出血的止血方法,有清肺、补肺、清肝、平肝、清胃、清肠、滋肾等,药如麦冬、生地、石膏、丹皮、阿胶、连翘、银花、黄柏、知母之类,均在选用之列。必须注意,血液妄行多由火动,故一般止血药偏于寒凉,但由于血液病的本身往往存在严重的血虚阴亏现象,苦寒药应当慎用,防止正气败坏。突出的有不少证候还用了益气固摄和引火归原之药,如黄芪、党参、肉桂、龙骨、牡蛎、五味子、升麻、炮姜炭等。

    这几种血液病的过程中,常有不规则发热或长期低热。大概有三种性质:一种是单纯的内伤发热,由本身引起的虚热;一种是一时性的外感发热,由外邪引起;另一种是在内伤虚热的基础上兼有外感,属于本虚标实。所以使用退热方法时,应根据不同证候分别用养血清热、滋阴退蒸、扶正疏邪以及甘温除热等,常用药物如生地、鳖甲、白芍、黄芪、地骨皮、白薇、银柴胡、青蒿、升麻、薄荷等,相当复杂。

    以上是这几种血液病的共同性的一般证候及其一般治法,当处理这些证候时,还必须注意各个病的特点。例如贫血,在再生障碍性贫血最为顽固。虽然用中药能够控制发展或减少输血,但血象恢复很缓慢。特别是妇女患本病,往往因每次月经来潮量多,使已经收到的效果又复下降。我曾经掌握患者的月经规律,在每次月经前采取补气摄气法,用黄芪、党参、山药、甘草、阿胶、当归身、白芍、炮姜炭、仙鹤草、血余炭、煅龙骨牡蛎等,再配合西医用肾上腺皮质激素等,收到良好效果。例如一青年女性患者,病程半年,血红蛋白4克,红细胞139万,白细胞2500,中性粒细胞43%,血小板28,000,网织红细胞0.2%,骨髓增生减低。每次月经来潮,血流不止,血红蛋白明显下降。由于经前采取积极措施,减少经期出血,血红蛋白逐渐上升至10克,红细胞增加至350万,白细胞增至4050,血小板88,000,网织红细胞13%,贫血症状基本消失。

    其次,控制一般口、鼻、大小便出血比较容易着手,在血小板减少性紫癜病的皮肤出血点和紫斑,就较为困难,这类皮肤出血在白血病、再生障碍性贫血也有出现,虽然用中药治疗亦曾收到满意的效果,并认识到不能因为出血而用一般的止血剂,总之有待进一步探讨。此外,有些血液病患者伴有眼底出血,表现为视力模糊。这类病例在再生障碍性贫血和血小板减少性紫癜多兼一派衰弱现象,在白血病特别是急性白血病则常有皮肤出血点及发热伴随。中医根据肝开窍于目,给予养肝、清肝,有时亦得到缓解。最严重的为脑出血,多发于血液病晚期,身体已经极度虚弱,加上神昏、高热和其它部分出血,显然与中风不同,也不同于温病的神昏谵语,不是用宣窍清热所能收效。

    其三,发热与感染方面,在白血病最为复杂,兹先举几个病例来说。

    病例一:女性患者,急性淋巴细胞白血病,高热达40℃以上。据述三个月来常有不规则发热,疲劳即发,伴有形寒,咳嗽,头晕,心悸,温欲吐,唇燥,脉象细数,汗出甚多。诊断为阴虚内热,挟有新感。处方:生地、鳖甲、黄芪、升麻、青蒿、桑叶、丹皮、前胡等。三剂后热渐退清。

    病例二:男性患者,慢性粒细胞白血病。每天傍晚开始发热达40℃,下半夜自汗身凉,大起大落,已有半年。平时手心微热,两足不温,腰以下特别酸痛,大便数天一次。舌苔厚腻,脉沉细无力。诊断为下焦阴阳并虚,中气不振,用黄芪、生熟地、当归身、苁蓉、升麻、白术、泽泻等甘温除热,次日晚上热即平静。

    病例三:男性患者,慢性粒细胞白血病急性发作。一个月来时有咳嗽,一周来每夜发热,近三天来又一夜连续发作。发热前先有目赤,胸闷,寒战,身热高达41℃,自汗而解。伴见口干,小便短少,舌苔黄厚粘腻,脉象细滑有力。诊断为体虚受邪,痰湿交阻,不能透泄,即用柴胡、黄芩、半夏、黄连、厚朴、知母、贝母、橘红等和解清化法。下午服药,晚间寒热即定,次日上午续发一次,热势亦仅达38.5℃。

    病例四:男性患者,急性淋巴细胞白血病,身热不退,咳嗽痰粘,右胁掣痛,喉痛白腐,舌苔糙腻,脉细滑数。诊断为肺有伏热,气阴两伤。处方:玄参、麦冬、石膏、知母、贝母、桑白皮、葶苈、芦根、茅根等。逐渐热退咳宁。

    病例五:男性患者,急性粒细胞白血病。身热,手心热,两太阳及前额胀痛,胸腹痞满,口糜口臭,便秘溲赤,舌腻,脉大滑数。诊断为肺肾阴虚,肠胃湿热积滞。用西洋参、沙参、知母、佩兰、山栀,另服芦荟粉清热导滞。药后大便畅行,胸腹渐舒,身热随平。

    从这些病例中,可以看到白血病的发热相当复杂,中医的处理就是随证治疗,尽管这些病的预后多不良,但在这一时期解决了问题。又如白血病外感常合并肺炎,亦用麻黄、杏仁、石膏、桑皮、知母、贝母、芦根;肺炎也能转变为肺脓疡,可用赤芍、败酱草、丹皮、桃仁、米仁、冬瓜子、芦根。白血病中还经常出现口腔咽喉或两侧上腭部分有溃疡病变,这可能与使用西药有关,产生所谓二重感染。从中医考虑,系属口疳和口糜,主要是胃阴受伤,虚火上炎,或因肾阴虚而虚火上浮,初步用石斛、生地、玄参、麦冬,进一步酌加肉桂引火归原,并配合青黛散外搽,清热解毒。这几种血液病,症状复杂,变化迅速,容易反复,特别是白血病大多后果不良。我在中、西医合作下,抓住本质,随证施治,收到一些效果,尚待积累经验。
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