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沈绍功 "单元组合辨证分类法"  

2014-01-26 21:06:19|  分类: 中医临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

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一.虚证分四类定五位

1.四类:气、血、阴、阳。

气虚证:苔薄白、舌质淡、脉沉细、气短促。

血虚证:舌质淡、脉细数、面晄白。

阴虚证:舌净质红、脉象细数、五心烦热。

阳虚证:苔薄白、质淡胖、脉沉细、迟部弱、形畏寒。

2.五位

心主证:心悸。

肝主证:胁痛。

脾主证:肢倦。

肺主证:咳喘。

肾主证:腰酸。

四个基本虚证和五脏定位主证加以临床组合,便于舍繁从简,相对精确。

如心的虚证:心气虚(气虚证加心悸)


心血虚(血虚证加心悸)


心阳虚(阳虚证加心悸)


心肺气虚(气虚证加心悸、咳喘)


心脾两虚(心血虚证加气虚证加肢倦)


心肾阳虚(阳虚证加心悸、腰酸)

.实证分八大纲目

淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫。其中以淫、痰、瘀、滞为主。

淫:风、寒、暑、湿、燥、火六淫,以风、寒、火为主。

1.风分内外。

外风是外感病的总因。主要分风寒风热,有四个鉴别点:


风寒
风热

舌脉
苔薄白,脉浮紧
苔薄黄
脉浮数

寒热
寒大于热
热大于寒

咳痰
稀沫
粘稠

汗痛
无汗 头痛
有汗
咽痛

内风有六个主证三个类证。

主证:眩晕,麻木,震颤,抽搐,强直,昏迷。

证类:肝阳化风(舌红脉弦)


热极生风(苔黄舌绛,脉象弦数)


血虚生风(舌淡脉细)

2.寒邪也分内外。

外寒即风寒,兼外燥(口鼻咽苔干燥、干咳)称凉燥。外寒若以怕风为主,汗出则为表虚证,又称太阳中风证。外寒侵入经络筋骨,出现关节拘急凉痛,称为寒痹或痛痹。外寒直中脾胃,出现腹痛吐泻,四肢不温,称为中寒、直中、寒凝、于胃、太阴证。内寒即阳虚证,又称虚寒证。

火邪也有内外之别,温、热、火三者同性,仅轻重程度及病位不同。

外邪者称温或热,内生者称为火。外热既风热,外热夹外湿(午后发热,汗出热不解,头重如裹,苔薄腻,脉浮数)称上焦湿热证。如果发生在暑季则称为暑湿证,也即外署。内火应分清虚实,并注意生风动血。虚火同阴虚相关,也称虚热证。实火以热盛症,苔黄,质红,脉数为主。

3.热盛证有八个定位:

心火:口疮,口苦,心烦

肝火:胁满,易怒,目赤

脾热:消谷善饥,弄舌

肺火:粘痰,鼻干,鼻出血

胃火:口渴引饮,龈肿

小肠火:尿频,尿赤,尿痛

大肠火:肛灼,热解旁流

膀胱热:癃闭,淋浊

实火兼伤阴(身热夜甚,斑疹隐现)扰神(心烦不寐),舌红绛脉细数称为火停营分证或少阴热化证。如有生风动血(高热,斑疹,血证),舌紫绛有刺,脉虚数称为火停血分证。

4.痰:狭义者储留肺脏,肺为储痰之器。主症咳喘,咳痰,喉鸣。按其性质分四类:

寒痰:清稀泡沫,畏寒苔白

热痰:粘稠有块,烦渴苔黄

燥痰:难咯带血,咽干苔燥

湿痰:痰多易咳,纳呆苔腻

广义流传全身,脾为生痰之源,六个主症,五个定位

主症:苔腻、脉滑,头重,胸闷,口粘,纳呆。

定位:


痰迷心窍:眩晕心悸,癫痫狂证,中风昏迷


痰停少阳:往来寒热,胁满易怒,喉如物梗


痰阻中焦:胸脘堵闷,嘈杂不饥,肢体沉重


痰窜经络:瘰疬痰核,阴疽流注


痰注四肢:麻木偏瘫

5.:多为局部,关系脾胃,因部位分四类


溢饮:停于肌肤,见水肿


支饮:停于隔上,见咳喘难卧


悬饮:停于胸胁,见胁涨引痛


痰饮:停于胃肠,见肠鸣纳少

6.湿:指内湿,大多热化,少数寒化。大多停于中下焦。中焦称脾胃湿热或肝胆湿热,下焦称大肠湿热、膀胱湿热、肝胆湿热证。

7.:分气滞和气逆。气滞主要肝气郁结,七情为病因,胸腹胁脘胀满作痛和情绪变化为主症,常见弦脉。气逆有三:肺气上逆咳喘,胃气上逆呃逆,肝气上逆眩晕。

8.:瘀血,三个指标:局部血结证(定处刺痛,拒按,肿块),全身血滞证:(紫绀,舌质紫斑,脉涩)离经血溢(血块,瘀暗)有六个证类,五个定位。

六个证类;

气滞血瘀:胀憋而兼刺痛,拒按或见肿块,脉沉弦

寒凝血瘀:拒按色暗,得温稍减,脉紧沉迟

热结血瘀:少腹硬痛,神乱如狂,小便自利,脉沉实

气虚血瘀:心悸乏力

阳衰血瘀:面黑唇青,腹大肢肿,畏寒肢冷,脉沉细迟

阴亏血瘀:形瘛瘲,隐痛目涩,脉弦细数

五个定位:

瘀阻于心:脉细结代,心悸刺痛,精神异常

瘀阻于肝:胁痛痞块

瘀阻于腹:肿块拒按,闭经痛经

瘀阻于肺:胸痛咳血

瘀阻于肢:肿麻肌衄

9.食:食阻,停于胃脘,主证:苔厚腻,脉滑实,脘腹胀痛拒按,厌食嗳腐

10.:虫积,有六个判断指标:五斑显露(眼、面、唇、舌、苔),绕脐阵痛,异食纳差,面黄肌瘦,夜眠磨牙,孔窍瘙痒。


临床实证兼夹归有八证:肝胃不和,肝脾不调,木火刑金,肺胃实热,心热移肠,肝胆湿热,气滞血瘀,痰瘀互结。


三.脉诊宜粗及舍证从舌

1.   脉诊是一门十分综合和复杂的技术操作,"胸中易了,指下难明"从临床实际出发,脉诊不可丢,脉诊不可杂,脉诊宜粗不宜细。宜粗者分清九种主脉,和组合主要兼脉。


九种主脉:


浮脉:脉位浅表,轻手可得,举之有余,按之不足,主表证。


沉脉:脉位深在,重按乃见,举之不足,按之有余,主里证。


迟脉:脉率迟缓,一息不及四至,主寒证。


数脉:脉率数疾,一息五至以上,主热证。


滑脉:脉来流利,如盘滚珠,主痰浊或妊娠月事。


涩脉:脉来不畅,如刀刮竹,主瘀血。


弦脉:脉来有力,如按弓弦,主气滞。


细脉:脉来细小,如线如丝,主虚证。


结代促脉:脉率不整,脉迟,时有一止,没有常数为结;脉数,时有一止,没有常数为促;定数中止为代。均系重症。


主要兼脉:


浮紧风寒,浮数风热,浮濡伤暑。浮而有力表实,浮而无力表虚。


沉迟里寒,沉数里热,沉滑痰浊、食阻,沉涩瘀血,沉细血虚、阴亏。


弦迟气滞寒凝,弦数气滞热壅,弦滑气滞痰浊,弦涩气滞血瘀,弦细阴虚阳亢,细数阴虚内热。


结代痰浊、瘀血,气虚不能运血,阳衰不能温血。

2.   舌诊:望诊重点,比脉诊直观,"一望而得"


查舌时限极短,更需实用化。


苔有三观:色泽,黄苔属热,白苔属寒;后苔属实,为痰湿或食阻,苔薄属正常,表证或虚证;观其润燥,润者正常或痰湿,燥者伤阴亏津。


舌质二察:


察其色,淡红属正常,淡白属气虚或阳虚,红色属阴虚或实火,绛色为热入营血,紫色为寒盛或瘀血,紫斑为瘀血;


察胖瘦,胖者阳虚,瘦为阴虚。

中医辨证,舌脉比较客观应当列做"金标准",所谓"但见一证便是,不必悉具"


辩证要准,主证要精。

辩证的精确有两个基础条件:一是组合的单元要精简,不能繁杂,更不能类似。二是选择主症要精简,主证应当是单元的必备症,一般选择一个主症足够,但其主证不能几个单元均可出现,那样就缺乏针对性。单元间就会混杂,单元的不确切,组合也没有精确可言,辩证就会失真。前面所列的几个基本虚证,五脏定位症候以及八个实证主症选择都是遵循必备,专一和精简的原则。


.论治宜活及间治取效

论治应当追求灵活,外感病的活治有四:

风寒:辛温解表;风热:辛凉解表;注意透表、注意分利;强调扶正;

内伤病活治有二:

虚证总则:补脾调肾

实证总则:痰瘀同治


论治之法,还在于间治取效。比如,利用气血阴阳的相互关系,实施间接治疗。气虚者,血为其母,补气药中佐以养血之品。血虚者,气为血帅,养血药中佐以补气之品等。

虚实夹杂及扶正祛邪

原则:先祛邪,后补虚。


祛邪时不伤正,补虚时不恋邪

举例:阴虚痰浊,先用温胆祛痰,再以杞菊滋阴。

冠心病的创新疗法:

冠心病是医界研究的热点,中医治疗冠心病颇见优势其治疗重点均放在"瘀血、气滞血瘀或寒凝"上,而疏忽了痰浊。随着饮食结构的改变,痰浊者变得多了。法随证变。冠心病应该痰瘀论治。痰浊与冠心病的关系追溯到《内经》,提到:"民病饮积心痛,"《灵枢·五味》载有:"心病者,宜食麦,羊肉,杏,薤。"这里的薤指薤白,又称"野蒜",是一味温通祛痰,治疗冠心病的良药。《金匱要略》中专设:"痰饮"篇,正式创建祛痰温通方瓜篓薤白白酒汤类6张,对冠心病从祛痰论治作了奠基。其中的瓜蒌薤白白酒汤,瓜蒌薤白半夏汤,枳实薤白桂枝汤,桂枝生姜枳实汤。沿用至今,仍是冠心病的效方。特别是仲景提出对薤白的科学煎法要加白酒是非常正确的。现代药理研究表明,薤白治疗冠心病的有效成分只溶于酒而不溶于水。唐宋时期从痰论治的方剂更丰,如《千金方》立"前湖汤""胸中逆气,心痛彻背",等等。


近代医家也有主张从痰论治者,如蒲辅周认为:"痰阻经络,阻遏气血",其治多投瓜蒌薤白半夏汤,继进十味温胆汤。任应秋以宣痹涤痰立法,投瓜蒌薤白半夏汤、苓桂术甘汤、二陈汤合方。赵锡武主张通阳化痰,善以瓜蒌薤白半夏汤为主方。冉雪峰常以小陷胸加菖蒲、郁金、枳实,以解谈热内阻。邓铁涛认为气虚痰浊为多见,以温胆汤加党参为治。

主方:温胆三参饮:

竹茹枳壳 云苓 陈皮 党参、丹参 苦参。其中苦参防痰热化,用在10克以下,对心血管效佳。

增效加瓜蒌薤白(用白酒浸泡)。

辨别寒热:热痰黄连天竺黄 浙贝母


寒痰桂枝姜半夏 生姜

以痰形立法:消导莱菔子葶苈子 生山楂


透豁菖蒲郁金 桔梗(剂量宜少)

伍用四法:补气仙鹤草 扁豆衣 生黄芪


理气柴胡 玄胡 佛手


温通桂枝 角霜 川椒1


化瘀苏木 三七 泽兰

分利二便:利尿石苇车前草 白花蛇舌草


润肠(白菊花
当归合用通便润肠
草决明

祛痰四法:


补气生黄芪
参类 白术 仙鹤草 扁豆衣


益肾枸杞生地 生杜仲 寄生 佐桑白皮 野菊花


理气莱菔子四逆散 保和丸 陈皮 茯苓 瓜蒌 薤白


化瘀导痰汤血府逐瘀汤 胆南星 天竺黄 丹参 地龙 苏木 桃仁

附方:1  失眠梦多者加黄连:肉桂按31比例,夜交藤

入睡难加炒枣仁生龙骨 生牡蛎 青龙齿。分辨虚实酌情配合温胆汤或杞菊地黄丸

   2  冠心病方:生黄芪15 沙参10寸冬15瓜蒌30薤白10酒浸 石菖蒲10 郁金10 丹参30 赤芍10 西洋参5另煎 三七粉6冲服

(以上计量克为单位)

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