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临证思考72:顽固失眠案  

2014-01-08 21:19:13|  分类: 云淡风轻123 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                                              作者云淡风轻123

张某,女,49岁,2013年12月6号初诊。
主诉:失眠3年。
3年前,因为精神创伤导致失眠,虽然时过境迁,心伤已渐平复,但失眠却不见好转,病人坚持不用安定,但失眠越来越重,于是希望中医能帮她解决这个问题。


自述每晚只能在10点至凌晨2点之间浅睡,并伴有梦魇、心烦,舌尖略红,舌苔薄,脉弦细。
考虑柴胡加龙骨牡蛎汤证中的“胸闷、烦、惊”与病人表现相似,于是开原方加炒枣仁30克,连服14副,梦魇、心烦稍减轻,但是睡眠变化不大,既没有睡眠时间的延长,也没有睡眠深度的增加。舌脉依旧。调整处方:


黄连(捣)10炒枣仁(捣)30夜交藤30法半夏60生薏仁60甘草10。7副,睡前服。


复诊:诉效果很好,睡眠时间和深度都有进步,凌晨2点醒了之后,还能再睡到6点,只是深度稍差;梦魇消失,心中安静,精神见好。原方再进7服,减半量,以巩固疗效。后随访得知,睡眠情况一直稳定。


思考:中医认为,失眠的核心病机是“阳不入阴”,“心火”不能顺利通过“中焦”收藏于“肾水”之中;《内经》指出:“胃不和则卧不安”,说明胃路的畅达对于
心肾的相交至关重要,这实际上也是中焦主枢的一个具体体现,这个枢机运转的好,那么,心肾就能相交的好,如此,睡眠才有保证。反观临床,那些脾胃不好的病人绝大多数睡眠都不行。本案后来的处方思路实际上是抓了两个“靶点”:1 用黄连、炒枣仁、夜交藤清心安神;2 重用法半夏、生薏仁和胃开中,畅达胃路。


临证善于抓主症很重要,往往主症一平,则病入坦途。当面对病情复杂,多重病机的时候,我们有时候需要通盘考虑,处方面面俱到;有时候又需要扣紧主症,单刀直入;这里面的轻重缓急怎么把握,治疗次第怎么安排,很能考验一个中医的水平。


仝小林老师主张“症--证--病”的处方模式,处方中的君臣药针对主症,以尽快缓解病人的痛苦,说白了就是对症用药;佐使药针对证候;另外,针对西医的病,会对病用药,以改善病人的西医“指标”。比如,一个痛风的病人,辨证属于痰热结滞,他会一方面用小陷胸汤针对证候;一方面用威灵仙、秦皮,针对“指标”,以降低血尿酸;这样,不仅病人症状得到减轻,西医指标也会好转,效果很好,对病人很有说服力。


又比如,一个糖尿病重度胃瘫的病人,主诉是顽固呕吐、严重便秘。辨证属于脾阳虚衰。处方结构:
1针对“主症”----用旋复花、代赭石、法半夏、生姜、茯苓止呕;大黄、肉苁蓉通便;
2针对“证”----用附子理中汤温振脾阳;
3针对“病”----用重剂黄连降血糖。


如果换成我,面对这样一个脾阳虚衰的病人,我是绝对不敢用30克黄连的,因为舌脉症根本不支持,但是事实证明效果很好,可见,仝老师的观点来自临床,很可靠,值得我们学习。

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