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六经病机  

2014-02-27 19:39:08|  分类: 伤寒论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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作者:宋鹭冰

     六经病机,是指广义伤寒一类外感热病的病机变化。 《素问,热论》云:"今夫热病者皆伤寒之类也";"人之伤于寒也,则为病热"。《难经五十八难》云:"伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病"。说明伤寒有广义与狭义之别,狭义伤寒是五种之一的伤寒,广义伤寒是一切外感热病的总称。《伤寒论》六经病机着重阐述广义伤寒的病机变化,并提出辨证论治的系统理论。

    《伤寒论》六经指太阳、阳明.少阳(习称三阳),太阳、少阴、厥阴(习称三阴),是在《素问?热论》三阴三阳的基础上提出来的,但有充实与发展。两相比较,《素问?热论》六经专主经脉为病,只论述了六经的热证、实证,而未论其虚证、寒证;《伤寒论》六经的范围广得多,正如柯韵伯所说:"凡风寒湿热,内伤外感,自表及里,热寒,虚实,无乎不包。"不专主经络为病(《伤寒论翼?六经正义》)

     其实,《伤寒论》并无"六经"提法。宋,朱脓《活人书》把《伤寒论》三阴病三阳病解释成经络之病,首创"六经"之说,指出"六经"即是足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经,并说"治伤寒先须识经络,不识经络,触途冥行,不知邪气之所在。"张景岳、汪琥等推广至手足十二经。这便是解释三阴病三阳病的证候、病机、传变、转归和实质的经络说。后遂相沿习称三阴病三阳病为"六经病""六经辨证""六经病机"……。但对六经的病理实质历代均有各种各样的理解与探讨,现择其主要者作一简要介绍。(1)庞安时《伤寒总病论》主"病因说"(寒毒说)。认为一切外感热病都是由于感受"寒毒"引起的,只不过是由于感受邪气的时间不同、人的体质不同,以及发病的季节不同,而表现出伤寒、温病、湿病等不同的病证及其病机变化。庞氏在病因上强调""的概念,在发病上强调"体质"的意义,而病因与发病直接影响到病机变化。这是庞氏的独特见解,(2)?许叔微《伤寒发微论》持"八纲说"。认为伤寒六经实质是辨别证候的阴阳表里寒热虚实的属性,而其中阴阳又是"纲中之纲"。其实,阴阳表里寒热虚实,既是辨证的纲领,也是六经病机最基本的内容。(3)方有执《伤寒条辨》主"三纲鼎立说"(即风寒伤营伤卫说),并得到明未清初喻昌《尚论》的发挥。认为"风伤卫,寒伤营,风寒两伤营卫"是伤寒六经的三个大纲,实际上是对外感热病的发病及其病机演变规律的概括。这是由于邪气所伤的病位层次不同而引起的。即喻昌所云:"三者之病,各份疆界"之义。后来,清,柯韵伯强烈反对"三纲鼎立说",都是以不同的实践为基础,对伤寒发病和病机演变的不同认识的争鸣。(4)张志聪持"气化说"(即六经气化学说),并为后来陈修园《伤寒医诀串解》等大加发挥。其主要内容是用六气标本中见理论,全面解释六经方证的发生机理、演变规律和治疗意义。由于"气化说"过分"重气轻形",没有密切联系人体脏腑来阐述病机,故未能被临床医家所重视。(5)清.柯韵伯《伤寒来苏集》提出"六经地面说"。认为"夫忡景之六经,是分区地面",……"若经络之经,是六经道路,非六经地面矣"(《伤寒论翼?六经正义》),道路是地面中的道路,地面则是一大片区域。伤寒六经概括人体六块大地面,也就是六个大病位。例如,太阳主一身之表,包括人体的整个肤表、肌膜,内含膀胱,还涉及胸中心肺,柯氏以地理作譬喻,对伤寒六经的范围、毗邻关系、邪气出入途径、病机演变作了描述,强调"明六经地形,始得握百病之枢机"(同前)"六经地面说"的实质是力图把伤寒六经病证及其病机演变,落实到具体的形质结构上,这与"气化说"重气轻形恰恰相反,实践意义也较大,故为后世医家所推崇。(6)近代俞根初《通俗伤寒论》提出"六经形层说"。认为六经是概括人体形层深浅的概念。俞氏虽然提出此一学说,但没有运用这一学说系统解释六经方证。近年来有人在此基础上提出"病理层次说",并以之系统解释六经方证是对"六经形层说"的发挥。(7)陆渊雷《伤寒论今释》等,提出"六经阶段说"。认为伤寒六经是外感热病过程中六个病理发展阶段,其所述方证是一定阶段中病理变化的反应形式。(8)"证候群说"。恽铁礁、承淡盒等持此说,认为伤寒六经病是六个大的证候群,其中包含了若干小的证候群。此说在本世纪二十至三十年代最为盛行,现今已少有提及。(9)日本杉原德行《伤寒论新解》主"阴阳多少说"。认为六经病证主要是反映阴阳量的差别,并根据阴阳量的多少来划分与确定的。(10)"六经体质说"。是近年来研究得较多的学说,认为六经病的发生发展是六种不间体质的人疾病时的反应,太阳人害太阳病,阴明人害阳明病等。此说的局限性在于不能全面解释疾病的传变、转归,而且容易陷入"体质决定论"。此外,还有"反应状态说""神经病理单位说"等。上述种种学说,都是从不同的侧面深化了对六经病机的认识,互相之间也都是有联系的,应当有机地结合起来加以理解。

      人体以脏腑功能活动为核心,经络根源于脏腑,网络全身,运行气血。伤寒六经虽不能与脏腑经络等同,但是以脏腑经络为基础。所谓太阳病,属于肤表肌胰失调;阳明病是病在里,多涉及胸中、胃肠;少阳病在半表半里,多涉及胆与三焦;太阴病的病位较深,多涉及脾胃;少阴病的病位更深,多涉及心肾;厥阴病则多涉及肝经。脏腑经络的功能活动失调,也就是人体气化过程紊乱,所谓层次、地面,实际上是脏腑经络的分布与辖属;属于疾病的阶段。阴阳的多少等,不过是脏腑经络气化紊乱的表现。它如体质、反应状态等,也是由人体脏腑经络气化的特性所决定。可以认为,伤寒六经病机,是人体在外感热病过程中脏腑经络气化功能的异常变化,它概括了各个发展阶段中,正气强弱,病因属性,邪正盛衰,寒热进迟,病理层次,病势趋向,以及阴阳消长的情况,是辨证论治、遣方用药的基础

     伤寒六经,太阳、阳明、少阳,太阴,少阴,厥阴的顺序,实际上是按病理反应层次的深浅与疾病变化发展的不同阶段排列的。这种排列顺序,反映出邪正相争与病势趋向的情况。邪盛正衰则病进,病由表入理,由阳入阴;止盛邪衰则病退而愈,或从阴转阳,由里出表。邪正相争的状况,具体概括为虚实消长;病势趋向,具体表现为寒热进退,所以,虚实消长与寒热进退,实是疾病时阴阳消长这同一过程的两个侧面,而贯穿于六经病机变化的始终。由于六经病机是一个变化发展的过程,所以,其病理反应层次、性质等都有转化,这种转化,在《伤寒论》里称为"""转属""转入""""传经"等,而总称之为"传变"。究其传变的形式来说,一般以"表里传"为最多。如太阳与少阴互为表里,少阳与厥阴互为表里,阳明与太阴互为表里,故太阳虚则是少阴,少阴实则是太阳;少阳虚则是厥阴,厥阴实则是少阳,阳明虚则是太阴,太阴实则是阳明,成为六经传变的普遍法则。也有"循经传""越经传,"首尾传"等方式,在传变过程中,如两经以上的证候同时出现,称为"合病";一经证候未罢又出现另一经证候,即两经以上的证候先后出现,称为"并病";如证候表现不经三阳阶段,直接表现出三阴证候,称为"直中"。还须知通六经病机传变的条件,主要决定于三个因素(1)正气强弱,具体主要指津液存亡。病机的传变是"亡津液"的结果,好转、恢复也是"津液回复""津液自和"的结果,故津液存亡对病证的转归起着决定性作用。诚如陈修园云:"长沙论,叹高坚,存津液,是真诠。"(《医学三宇经》);(2)感邪轻重与方式。感邪轻者,可出现"阴阳自和""自愈,不发生传变。感邪重者,或重感,或表里两感,正气难当,则引起不同方式的传变;(3)治疗当否。治疗不当,称为误治,如误下、误汗、误吐、误利等,主要是挫伤正气而引起传变。

     针对六经病机的治疗,不外祛邪与扶正两大法门,其挟正始终贯穿着"扶阳气""存津液"的基本精神。一般说,病在三阳以祛邪为主,病在三阴以挟正为主。具体说,太阴病在表,宜汗法,忌攻下,随经入腑,则宜消法(利水、消瘀);阳明病在里,纯证宜清法,腑证宜下法,总之忌发汗、利小便;少阳病在半表半里,宜和解,汗吐下利均为禁法;太阴病宜温中散寒,少阴病寒化证宜急温,热化证当育阴;厥阴寒热错杂,宜温清并用;总之三阴病不可发汗。

太阳病病机

     太阳主肤表而统营卫,"为一身之藩篱"外斜由肤表而八,使卫阳被遏,营阴郁滞,邪热盛于表位,故称之为太阳病。《伤寒论》第4条说:"伤寒一日,太阳受之",故太阳病又含有疾病初期的意义。

太阳病的基本病机是:风寒外袭,营卫受邪,失其调和。心主血属营,腑主气属卫,皆藏于胸中。清,柯韵伯《伤寒论翼?太阳病解第一》云:"营卫行于表,而发源于心肺。故太阳病则营卫病,营卫病则心肺病矣。"认为"心肺为太阳之里"。所以,太阳病虽是风寒外袭肤表所致,实际上是心营、肺卫受邪而引起,故其病机变化多涉及胸中。从经络的联系来说,尽管小肠、膀胱属太阳,且常有经邪入腑的病机变化,但这都是心营、肺卫之邪不解而传变的结果。

     一、营卫不调

        
营为阴,卫为阳,阴性沉降而静,阳性升散而动,二者充斥于一身之表,一升一降,一动一静,保持正常的固外开阖的生理功能。所谓营卫受邪,失其调和,就是营或卫的一方因外加因素,使其力量增强,造成人体肤表阴阳升降失调的状况。风伤卫、寒伤营。风性属阳,寒性属阴。感受阳性()外邪,自然使阳()的升散动性增强而跃居优势,形成卫强营弱的病机。感受阴性()外邪,则使阴()的沉降静性增强而跃居优势,产生营强卫弱的病机。风来两感,便形成营卫俱实的病机。这就是成无己所谓"风并于卫""寒并于营"的道理(《注解伤寒论》)

当卫强营弱时,卫阳的升散动性占优势,浮盛于外故发热;弱势的营阴其沉凝静性不足,不能内守故自汗出,脉浮缓;自汗出后,卫阳部分散失,肌肤略失温煦,故恶风,这便是所谓太阳表虚证。在营强卫弱之时,营阴的沉凝静性大于卫阳的升散动性,卫阳被郁于肌表之内,不得发散于外以温煦肤表,故恶寒;郁遏于内的阳气因不得外散而升高则发热。优势的营阴的沉凝静性引起无汗,脉浮紧,并使躯体血行不畅,而产生头身骨节疼痛,这就是所谓太阳表实证。如风寒两感,寒并于营,营阴的沉凝静性增强,则恶寒甚而无汗;风并于卫,卫阳的升散动性增强,但因无汗阳热不得外泄而内郁,故发热高而烦躁,形成表里俱实证,亦称表寒里热证。这些都称为太阳经证。

     太阳表虚证用桂枝汤,表实证用麻黄汤,表里俱实证用大青龙汤。

     二、表寒里饮

    多为素有水饮内停,复遭寒邪外袭,束于肤表,外寒里饮,相互搏击,壅阻肺卫,使肺失宣降而为病。肺气不宣,故表实而无汗;肺失肃降,故咳嗽而喘逆。且水气流散无定,上阻气道,则喘咳:中阻胃腕,则干呕;停于下而不去,则小便不利、少腹满;如水结不化,则津液不布而口渴。如水气郁结过久,又多有化热倾向,一旦饮与热结,热居饮中,饮为热灼,最难剥离,而病情反复不愈。

     表寒里饮与前述表寒里热,虽然皆为表里同病,皆为寒邪外束,但此则内为有形之水饮停聚,即使郁久化热,亦必兼饮;彼则内为无形之热邪郁滞,热势高亢,二者病机性质迥然不同。表寒里饮用小青龙汤,饮邪化热用小青龙加石膏汤

     三、邪入经输

     足太阴之经脉,起于目内毗,上额,交颠,络脑下项,挟脊抵腰。太阳表邪随经入输,使经气不利,筋脉失养,引起项背强几几等病候,即是邪入经输的病机变化。如风邪入于经输,则表虚而自汗出;寒邪入于经输,则表实而无汗。邪入经愉,表虚自汗者,如桂枝加葛根汤证;表实无汗者,如葛根汤证。

    四、邪陷胸中

    柯韵伯云:"太阳以胸中为里……阳明以胸中为表"(《伤寒论翼》),而胸中实为心肺所居。故太阳病不解,邪气内传,多是首先涉及胸中,而见心肺症状。邪陷胸中的病机变化,常因其人脏腑盛衰、受邪性质与有无宿疾而不同。一般说,表邪内陷,波及肺脏,以引起肺失宣降为基本病机变化,表现为气喘、咳嗽、吐痰等症状,但其中又有寒化、热化、挟饮挟痰之不同。表邪入里,引起"汗出而喘",或"不汗出而烦躁"等症状,是邪气热化,肺失清肃的病机变化。如本为喘家,或平素心下有水气者,为表邪内陷所引动,形成寒气挟饮、肺气不利的病机变化,表现为咳喘等症状。

如表邪误下,或发汗过多,或误用火攻等,损伤心阳,使心阳不振,则出现脉促、胸满、烦躁、心下悸、逆满、狂谵等症状。如心阳受损,引动下焦寒气上逆,则发奔啄;或水液停聚而脐下悸,欲作奔啄之证。

    五、实邪结胸

    胸膈素有宿痰水饮结聚,表邪内陷胸膈,与有形之痰水实邪相结,盘踞胸膈,便形成所谓结胸的病机变化。若是表热内陷,热居水中,水居热外,阻滞气机升降而为病,则为热实结胸。若是寒痰绪聚,则为寒实结胸。凡结胸多表现为胸中痞鞭、心下痛,甚至从心下至少腹鞭满而痛等症状。

   六、邪陷心下

   表邪内陷心下,多因误下引起,其病机变化也是多种多样,主要是形成痞证,表现为心下痞满、按之不痛,或噫气不除等症状。如是热邪壅滞心下,使气机不畅,则形成热痞。如是胃虚气滞成痞者,是为虚痞或气痞。

如表证误行吐下,损伤脾阳,致使阳气虚弱,不能运化津液,则引起心下水饮停聚的病机变化。水饮停于心下,主要表现为心下逆满,但因水饮变动不居,也有不同的病机演变与临床表现。如水气上泛,则形成气上冲胸;蒙蔽清阳,阳气不升,则头眩;上凌心胸,则心悸;阻塞胃腕,胃失和降,则呕吐清水痰涎;上涉于肺,则咳喘。水气之成,源于阳虚,阳气不足,又可引起筋脉失于温煦,而表现身为振振动摇。

     七、邪热下利

     太阳表证而误攻下,使表热内陷肠道引起下利,称为邪热下利,其中有几种病机变化。一是表热内陷,表邪全解,纯属里热下利,症见"利遂不止……喘而汗出",且脉无促象,当用葛根黄芩黄连汤治疗。若"脉促者,表未解也",则应继续解表,表解而里自和。二是表邪内传阳明,而里热未实,形成"太阳与阳明合病,必自下利",其表未解,仍有发热、恶寒、头痛、无汗等表证,又兼阳明之下利,是太阳邪盛,波及阳明,阳明里证实是表证引起。治宜解表,用葛根汤,表解里自和。三是太阳与少阳合病,"自下利者,与黄芩汤"治之,是邪热下迫肠道引起,纯清里热,下利自止。四是太阳病"外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止"。所渭""""解。因一再误下,虚其脾胃,形成外有表热,而内则虚寒,虚寒挟表热而下利,称为"协热而利"。实际上此协热利是太阳波及太阴,可称为太阳太阴并病,即桂枝人参汤证。五是表邪内陷心下之痞证,又一再误下,"利不止",引起下焦滑脱的病机变化,如赤石脂禹余粮丸证。

     八、经邪入腑

     指太阴经邪不解,循经内传太阳之腑的病机变化。一是邪入膀胱气分,与水相结,水气不化,致小便不利而形成蓄水证。二是邪热入于膀胱血分,与瘀血相结,形成少腹急结而小便自利,其人如狂的蓄血证。少腹为膀胱之室,所谓膀胱蓄血证,实指少腹血瘀,有的可见大便下血症状。

     九、脏腑阳伤

     多由太阳病汗下失当引起。五脏均有阳气,所伤不同,其病机变化亦各异。如过汗损伤肺卫之阳,症见畏寒汗出而不发热。如汗下伤心阳,其病机变化,有表现为上焦心神不安者,出现胸满、烦躁、狂谵;有中焦水饮停聚者,出现逆满、心下悸;有下焦寒气上逆,作奔臃,或饮停脐下而悸动者,已如前述。如吐下防脾阳,也多停饮、气滞、下利的病变,亦见前述。如过汗伤肾阳,病由太阳向少阴传变,出现"发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以曲伸"等症,即桂枝加附子汤证。如阳虚太甚,则可完金转变变成少阴病。

    十、脏腑阴伤

    人阳病伤阴的病机变化,主要表现在亡津液,病势向阳明转化。所谓"太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明"。说明则病变多从阳明热化。

阳明病病机

    阳明经包括手阳明大肠和足阳明胃的领域。阳者,热也,明者显著也。高亢之阳热发于阴明之位形成的病理反应,称为阳明病。故阳明病多从热化,恒以里热、胃实为基本病机。

   阳明病的传变由来有三:一为太阳病失治误洽,耗伤津液,胃中干燥,化热成实,而转入阳明,称为太阳阳明;二为少阳病误用汗、吐、下、利等法,致使胃燥成实,转属阳明,叫做少阳阳明;三是不因误治,邪热自实,直犯阳明,是为正阳阳明。不管来源如何,总以阳气亢旺,邪热炽盛为基本病理变化。邪热初入阳明分野,郁结于胸膈之间,不得发越,则引起热郁胸膈的病理变化;若邪热传入阳明之经,则引起阳明经热商亢的病理变化;若邪热随经入腑,燥结成实,则形成阳明腑实的病理变化。

阳明与太阴互为表里,二者经脉相连,其气相通,疾病时则可互相传变。阳明病邪热不解,若与太阴脾湿相合,以致湿热蕴蒸,可引起发黄的病理变化。阳明病误攻或攻下过早过猛,常可损伤脾阳而转为太阴病。《伤寒论》214"若不转矢气者,此但初头鞭,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也"。就是因误攻而可转为太阴病的论述。而太阴病于正胜邪衰之时,也多有转成阳明病的。阳明病属热证实证,太阴病属虚证寒证,二者存在互相传变的机理,故有"阳明虚则是太阴,太阴实则是阳明"之说。不仅如此,三阴病皆可转阳明而提示着预后好转之机。

     一、热郁胸膈

胸膈为阳明之表,或因汗吐下后余热未尽,而正气已伤,余热乘虚郁于胸膈;或因邪热传经初涉阳明,尚未入腑,扰于胸膈,都属热郁胸膈的病机。其表现的特点是虚烦不眠。如郁热太盛,阳气扰动,则出现心中懊恼,反复颠倒等症状。病机性质属于邪实正虚,以实为主。即桅子鼓汤证类。

     二、阳明经热无形之邪热独盛于阴阳之经,尚未入腑化燥的病机变化:一是邪热亢盛于外,形成表里俱热,表现为大热、大汗、大烦渴不解、脉洪大等症状;二是热邪深伏于里,阳气不能伸展、布达于外,反而出现四肢厥冷的假寒现象,实为热厥证,即所谓"厥深者热亦深,厥微者热亦微"的病机。由于邪热高亢,充斥内外,最易伤津耗气、化燥入腑。此即白虎汤证之类。

     三、阳明腑实

     邪热入腑,蒸灼津液,化燥成实,结于胃腑,使腑气不通,传化停滞,并迅速耗损津液,而演成种种病机变化。一是燥热与糟粕互结,积于胃肠,阻滞腑气通降,引起腹胀满痛而鞭等症状。二是腑气不行则肺气不降,引起喘息气急等症状。三是燥屎干结,津液旁流而下,可出现自利清水,色纯青等症状。四是里热亢盛,发散于外,则见潮热、汗出;蕴蒸于上,使心神受扰,则见烦躁、懊恼、谵语、独语等胃热乘心症状。五是热邪深伏,灼竭津液,出现目晴不了了,睛不和,甚至迅速陷入神昏等恶候。阳明腑实如承气汤证类。

     四、阳明发黄

     《伤寒论》云:"阳明病发热汗出者,此为热越,不能发黄也。""若小便自利者,不能发黄"。说明阳明病本是多汗而小便自利,因阳明属热,而热邪的性质是发散的、外透的,故单有热邪不会发黄。阳明发黄的成因,主要是"瘀热在里"。所谓"瘀热"就是指湿热瘀结不行,这是由于无汗与小便不利而生湿,湿性粘滞,与热互结,则热为湿遏,湿为热蒸而发黄。

病机少阳病

     少阳病机变化,实以胆、三焦为基础。少阳与厥阴互为表里,其经脉循人身之两侧,是半在外、半在里的病理反应层次。其外邻太阳、阳明,内近三阴,为病邪从外入里,由阳入阴,或自里出外,由阴传阳的枢机。少看微少之意,意味着阳热不如太阳、阳明之亢旺,故称少阳病。邪气与正气分争于内外之间,相持不下,致使枢机不利,为少阳病的基本病机。少阳病的传变由来,有邪自表入者,如《伤寒论》第267"本太阳病,不解,转入少阳者"即是;有本发于少阳者,如《伤寒论》第266"伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳"即是。少阳病失治或误治,其传变与否的关键在脾胃的虚实。《伤寒论》第270"伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也"。其能食而不呕,表明牌胃不虚,故不传三阴。一般说,脾胃阴盛,则易入三阴之脏;胃实阳盛,则易传阳明之腑。如正气太虚,邪气太盛,病可自少阳而逆传厥阴;厥阴阳复热盛,亦能转属少阳,为预后之佳兆。因少阳厥阴互为表里,故有"少阳虚则是厥阴,厥阴实则是少阳"之说。

     少阳病属三阳范畴,亦有经证、腑证的病埋演变。邪气侵犯少阳领域,胆火上炎,胆气不降,胃气上逆,即《灵枢》所谓"邪在胆,逆在胃",以及枢机不利,正邪分争于内外之间,相持不下。此为少阳经证的病机变化。而少阳腑证必在胆腑。《伤寒论》第106"……呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。"170"……心下痞鞭,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。"就是属热结胆腑的病机变化。因少阳胆经之脉"下胸中,贯膈,络肝属胆",故胆腑位于心下。所谓"心下急""心下痞鞭",显然与胆腑气机郁滞有关,实际上就是少阳腑证。过去有人认为大柴胡汤证属少阳阳明并病,但其证三条(106140170)均无胃肠燥结,大便不通的症状,可见病未涉及阳明。病不在阳明而用大柴胡汤下之,是藉通下利导以泄胆腑结热之义。少阳经证禁下,而腑证则不禁下。

     一、枢机不利

     少阳居表里之间,为三阴三阳出入之枢。一旦邪入少阳,使枢机不利,则引起种种病机变化。一是邪居少阳半表半里,正邪相争,势均力敌,入与阴争则寒,出与阳争则热,相持不下,故往来寒热。邪气壅滞于少阳经脉,故胸胁苦满。少阳胆木之郁,干犯胃腑,故嘿嘿不欲食而心烦喜呕。这都是寒热两郁于少阳之位,气机不利而引起的病变。此即小柴胡汤证。二是太阳表邪未尽解,病势已涉及少阳,形成太阳少阳并病,出现发热、微恶寒、肢节烦疼、微呕、心下支结等症状,此即柴胡桂枝证。三是少阳病未解,邪热传入阳明之腑,形成少阳阳明并病,即柴胡加芒硝汤证。四是少阳枢机不利,中上焦热郁胸中未解,而三焦水道受阻,下焦水次不化,导致小便不利,水饮停聚,形成水饮与热邪错杂于三焦之间的病机变化,即柴胡桂枝干姜汤证。

     二、热结胆腑

少阳之邪热结胆腑,使胆气通降失利,故出现呕不止,心下急而痞鞭,郁郁微烦等症状。胆腑居心下,心下即膈下,故虽呕不止而可下之,用大柴胡汤,外解少阳,内泄结热。此与《伤寒论》209条所说:"伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之"的病机不同。因阳明之呕吐,邪热在膈之上,未入腑,故不可攻。

     三、热入血室

热入山室是由于妇女生理上的特殊性,在月经前后外感热病过程中出现的特有的病机变化。详见卫气营血病机章的血分病机一节中。

太阴病病机

     太阴主脾所生病,其位在里,虚寒初盛于里,始病三阴,故称之为太阴病。而脾胃虚寒,也就是太阴病的基本病机。

太阴病的传变由来有三:一为"脏有寒",邪气直中太阴;二为太阳病误下,脾阳受戕而成,《伤寒论》279"本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也。"即是;三为阳明攻下太过,损伤脾阳,可转化为太阴。而太阴过用温燥,亦可转属阳明,是太阴脾与阳明胃互为表里之故。《伤寒论》第192"伤寒,脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴……至七八日,大便鞭者,为阳明病也。"就是太阴、阳明互相传变的病机。故有虚则太阴,实则阳明之说。如太阴不治,吐利不止,阳亡液脱,则传少阳、厥阴,病势更加危重。

     一、太阴虚寒

太阴虚寒的病机变化,主要是由于脾阳虚弱,失于温运,致使清阳不升,导致胃中虚冷而浊阴不降,寒湿内盛,运化失司,气机郁滞,升降悖逆,可出现吐、利、满、痛、食不下等症状。此纯属里证寒盛,如理中汤证。

     二、滑脱不禁

太阴阳虚里寒,严重发展,以致无力升津液,统脂血,致肠道津液脂血滑脱而下,出现下利不止,便脓血,绵绵腹痛等症状。如桃花汤证类便是。

     三、寒湿发黄

太阴湿多易虚,虚寒在里,水湿郁滞不化而发黄,是为寒湿发黄,也称阴黄。寒湿发黄可以从阳明热化,而转变成湿热发黄,即阳黄;而阳黄也可从太阴寒化,而转变成寒湿发黄。

少阴病病机

     少阴属心肾,统水火二气,为人身之根本。病入少阴,心肾衰惫,阳气不振,阴血不足,全身正气明显降低,为疾病危重的病机变化,阳气不振,则脉微;阴血虚衰,则脉细;阴阳气血不足,则神失所养,可发生疲惫与神志淡漠的"但欲寐"状态。故"脉微细,但欲寐"为少阴病共同的临床特征。少阴统水火,本阴而标阳,如本体阳虚,病邪从水化寒,阴寒内盛,即现无热恶寒,腾卧厥逆,下利呕吐,脉微欲绝等一派寒化的病机演变。如阴寒极盛,残存之阳气常浮越于外,称为"格阳";浮越于上,称为"戴阳",可现面红、身热、躁扰等症状,属真寒假热的病机。如本体阴虚,病邪从火化热,虚阳上亢,则引起心烦、不得眠、咽痛、舌红、脉细数等一派热化的病机演变。少阴病虽有寒化热化两种病机,毕竟本体以阳虚为主,寒化居多,故寒化证是少阴正局,而热化证是少阴变局。所以,少阴病以心肾虚衰,虚寒内盛为基本病机。

少阴病的预后,决定于阴阳回复的情况。阳回则生,阳亡则死,阴竭亦死。如手足由厥转温,恶寒腾卧转为时烦欲去衣,下利清谷渐止,脉由阴象转为阳象,都是阳气回复之候,预后佳良。如手足厥冷不回,下利不止,恶寒愈盛,脉微欲绝,大汗出,为阳气将脱之候;如下利虽止,病情不减,脉不至,反见眩胃,是真阴内竭之征,预后严重。

少阴病的来路与传变有三:一为素体阳虚,病邪直中少阴;二为它经失治误治传经而来;三为少阴热化转阳明形成急下证,或寒化成厥,传入厥阴。

      一、阳虚表寒

    《伤寒论》301条云:"少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。"这是邪外束,阳气内虚,太阳少阴两感,即阳虚表寒的病机变化。因太阳之根,即是少阴。柯韵伯云:"太阳阳虚,不能主外,内伤真阴之气,便露出少阴底板。少阴阴虚,不能主内,外伤太阳之气,便假藉太阳之面目,所以太阳病而脉反沉……少阴病而表反热。"(《伤寒论翼;太阳病解第一》)说明太阳少阴互相传变的机理。此种情况在阳气素虚之人,感受外邪之时,最易引起。

     二、阴盛阳衰

阴盛阳衰是少阴寒化的基本病机,两者相因,阳气虚则阴寒盛,阴寒盛则阳气愈虚,不过以阳气虚为主因。如阳气不虚,虽阴寒外盛亦不致转成少阴。少阴阳气衰微,阴寒独盛,属于整体性的虚寒病变,其中又包括种种不同的病机变化。一是寒盛阳微,肢厥下利。因四肢为诸阳之本,阳衰而失于温煦,故四肢厥冷。阴寒内盛,不能腐熟水谷,则完谷不化而下利。少阴下利每多口渴,是阳气衰微,不能化气生津,加之下利而津液外泄之故。此与太阴自利不渴所以不同,因太阴只是脾阳虚而肾阳不虚,肾阳尚能升腾津液之故。二是阳虚阴盛,水气不化。因足少阴肾为寒水之脏,肾阳衰微,寒水失却温蒸运化,则郁滞,浸渍而为病。水寒郁滞于筋脉骨节之间,则身体痛、骨节痛、手足寒。阳虚寒盛,不能温养全身筋脉,则身润动,振振欲擗地。阳气虚弱,膀胱气化不行,则小便不利。水气不化,变动不后,上凌于心,则心下悸动;浸渍于四肢,则四肢沉重疼痛,甚至浮肿;水寒阻滞,清阳不升,则头目眩晕。

     三、阴盛格阳

     因为阳气虚极,内脏阴寒至盛,残存之阳气不能潜藏,被格拒于外,即是格阳,出现身热、反不恶寒等症状;被格拒于上,则出现面赤,烦躁等症状,称为戴阳。两者表现不同,实质则一。都是真寒假热的病机变化。此种病机变化,是阴阳行将离决的倾向,病势十分严重,预后险恶。此即通脉四逆汤、白通汤证类。

     四、热化伤阴

     邪入少阴,从阳化热,阴液受损。故少阴热化伤阴,以阴虚阳亢为基本病机。其中又有几种不同的演变。一是肾阴亏虚不能上济心火,而心火独亢,阳亢不入阴,阴虚不敛阳,引起心烦,不得卧等症状,治宜育阴清泄,用黄连阿胶汤之类。二是阴虚有热兼挟水气,水热相搏,津液偏渗大肠,出现下利而小便不利、心烦不得眠、口渴等症状。其水气之由来,主要是阴虚导致膀胱气化失职,治当育阴利水,用猪苓汤之类。三是阴虚阳亢,虚火上浮,出现下利、咽痛、胸满、心烦等症状,其下利是因脾气不健,而非水气过剩。故虽阴虚火浮,但无邪热为患。

     五、热化成实

     见"阳明病病机"一节

     六、气郁成厥

气郁成厥,是出于肝气郁绪,不能升发,致使阳郁于里,不能通达四肢,引起四肢不温的病变,与少阴阳虚阴盛有着本质的不同。历来将此一病机变化列入少阴病中讨论。其实气郁成厥是肝木侮土的表现,多有腹痛、泄利下重等症状,而四肢厥冷则较轻微,此即四逆散证类。

厥阴病病机

     厥阴包括心包和肝,为六经中的最后一个病理反应层次,也是邪正斗争消长的最后关头。究其传变由来,一为寒邪直中厥阴,但较少见;二为太阴、少阳病势日甚,传至厥阴;三是少阳病因虚而转入厥阴。

对于厥阴病的病机本质,历来认识不一。有认为厥阴是两阴交尽,为阴之极,木质为寒厥;有主张厥阴之上风气主之,中见少阳火化,本质是热厥,而亡阳寒厥主要是在少阴病讨论;有认为厥阴阴尽阳生,阳气来复,复气有太过不及,则病机有寒热错杂、阴阳盛复。其实厥阴病中。有热极之白虎汤、承气汤、白头翁汤证;有寒极之吴茱萸汤、四逆辈证;有寒热错杂之干姜黄芩黄连人参汤证、乌梅丸证。这是由于厥阴为两阴交尽,紧接着即一阳初生,本阴而标热,故可寒极而化热,又可热极而化寒,"物极必反",极则生变,故两种"极化"实为厥阴特征。因此,可以认为,病至厥阴,两阴交尽,一阳初生,阴阳极其偏颇,二气不相顺接,所以导致厥热胜复、寒热错杂为其基本病机。

     热厥是阳热盛极,拒阴于外的病理变化。厥指手足逆冷,热是通身发热。热厥常先发热而后厥,其热是真热,寒是假寒,但可以转化为寒厥而死亡。寒厥为阴寒盛极,真阳衰竭,无阳以温四未的病理变化。寒厥常无热而厥,或先厥后热,如阴盛格阳,残阳浮越,可出现面赤,身热等症状,但其热是假热,寒是真寒。脏厥属寒厥的范畴。寒热错杂成厥者,也是厥阴病的特殊之处。一般说,传经形成者,每因热极而生寒,热未已时,正气即不支,内寒遂生;由直中发生者,则寒极而致阳复发生热象,寒未已,热已生,亦令发生寒热错杂病机。如忱厥之乌梅丸证,痰厥之瓜蒂散证,上热下寒之麻黄升麻汤证等均是。

厥热胜复,是一切厥证邪正消长,阴阳进退的转变机理。观察厥与热的多少,则是判断一切厥证预后转归的指标。所谓""是四肢厥逆,表明阴盛;""是发热,属阳亢的机转。《伤寒论》中热几日,厥几日,就是比较厥和热的多少而言的。热厥初期,其发热为热扬,发厥为热郁,其热深()厥亦深(),热微厥亦微,称做厥热往来。此时不可以热与厥之多少论病之进退,也不可因热与厥的时间相等而判断其"必愈"。但至后期逐渐出现寒多热少,厥热胜复,实际上是热厥同寒厥的转化。寒厥之""是阴盛,其发热是阳复。厥多热少为阳复不足,邪胜正虚,其病为进。厥热相等,阳复适当,其病当愈。厥少热多为阳复太过,仍属正胜邪却,预后佳良。但厥无热,是阴长阳消,邪胜正负,预后严重,属"厥不止者死"的范围。

     一、寒热错杂

     厥阴是阴尽阳生,阳气来复,病情变化多趋极端,且往往形成寒热错杂的病机变化。常见有两种情况:一是邪热优于胸膈,肠中虚寒弥漫,膈热不得消除,而肠寒更甚。或引起蛔虫避寒就温,上窜膈间窍道而形成所谓忧厥证,出现心中疼热,饥不欲食,食则吐忧等症状。或出现久利等证候。治当寒温并用,用乌梅丸之类;二是伤寒误治,损伤中气,表邪乘虚入里,又为里寒所格而不得入,形成上热下寒的病机变化。阴寒盛,阳气虚,运化失司则下利,热上壅遏,胃气不降则呕吐。此如干姜黄芩黄连人参汤证类。

     二、阴寒上逆

     由于脾胃阳气衰微,中焦虚寒太盛而生痰涎,阴寒之气挟痰涎随厥阴经脉上冲,引起颠顶头痛、呕吐清冷涎沫等症状,是为阴寒上逆的病机变化,此如吴茱荧汤证类。

     三、血虚寒凝

    由于其人血脉素虚,复受外寒侵袭,致便气血凝涩,经脉痹阻,而引起的病机变化。气血凝涩不畅、四肢失于温养,故四肢厥冷、疼痛、青紫、脉微。但此种寒盛血虚,经脉痹阻的病机变化,所引起的厥冷等症状,是因痹阻、寒盛,与阳虚之厥逆,本质不同。此如当归四逆汤证类。

     四、厥深热深

     由于邪热深入,郁结在里,阳气被郁,不能伸展,形成热深厥深的病机变化,此即《伤寒论》335条云:"厥深者热亦深,厥微者热亦微"的病机。厥深是厥热深伏于里而炽盛的标志,故四肢厥逆甚,反口干舌燥,烦渴引饮,身反恶热,此为热厥而非寒厥。寒厥属阳虚阴盛,口必不干,舌亦不燥,不烦渴而小便清利。热深厥深,多为无形之邪热为病。此如白虎汤证类。

     五、热利下重

     由于湿热下迫,秽浊壅滞,肠道气机传化失常而下利频繁,气机不畅,突出表现为气欲升不能,邪欲出不尽,以致湿热浊邪蒸腐肠膜脂膏,故出现里急后重,腹痛、便脓血等症伏。此属厥阴热性下利,与太阴、少阴虚寒下利本质不同,应注意区别。

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