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临证思考77:从病例谈治疗小儿高热的三个要素  

2014-03-09 16:46:46|  分类: 云淡风轻123 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                           云淡风轻123

王某,女,3岁,2014年3月初诊。

高热4天,T39.0度,伴鼻塞,清水鼻涕,汗少不畅,时有咳嗽,咽红赤,尿短黄,舌苔厚腻,纳呆,时腹痛,大便臭。听诊右肺呼吸音低,有痰鸣音。血象正常,胸片示:右侧支气管炎。用抗生素、退热药,体温仍然居高不下,故求诊中医。

辨证:三阳合病

处方:麻杏石甘汤合小柴胡汤加味。

麻黄8柴胡20生石膏30黄芩6乌梅6马齿苋20法半夏6生姜4片党参6大枣3甘草3黑丑8炒杏仁4。2副。泡半小时,大火急煎10分钟。每隔一小时服药50--100毫升。告知家属,如果汗出持续、均匀、遍身、微微,就说明汗出到位了。

当天下午2点服药,之后徐徐出汗,体温开始递降,傍晚解一次稀便,精神见好,半夜体温最低曾降到35.8度,次日复诊,体温36.5,整体情况不错,仍咳嗽,查舌苔仍然厚腻,改用麻杏石甘汤合保和丸,3副,服完咳嗽也愈。

体会:我对小儿高热的治疗经历了漫长的探索过程,之前也是一波三折,屡屡失败,始终觉得不得要领,经过长时间的学习、思考,思路慢慢清晰起来。

人体是一个“热源体”,正常体温之所以相对恒定,得益于机体有良好的散热系统,从而使得产热与散热保持着动态的平衡。一旦某种原因导致产热增加或(和)散热减少,就会引起发热,而治疗的原则不外乎:减少产热、增加散热

产热系统:人体就像一个大的化学工厂,食物的分解、细胞的各种氧化还原反应都会产生热量,而这些代谢的动力源是坎中一阳,它以相火的形式寄于少阳胆腑,以支持机体的各种生理活动,故曰“凡十一脏皆取决于胆”。当少阳郁热时,机体产热就会增加。

散热系统:一个是太阳皮肤,一个是阳明胃肠道。皮肤是一个半透膜结构,始终要保持通透的状态,通透了才能很好的散热,汗孔中医又叫“玄府”,至精至微,是机体与外环境交换的窗口,宜开不宜闭;肠道也是一个重要的散热途径,它是排泄浊热糟粕、病理产物的大通道,阳明系统的正常状态是虚实更替,胃实则肠虚,肠实则胃虚,一旦胃实肠也实,就形成了“胃家实”的阳明病,从而严重影响它的散热功能。

如果风寒闭表,玄府关闭,就会导致太阳系统散热障碍;如果食积中州,腑道壅滞,就会导致阳明系统散热障碍。

临床观察,小儿常常是着凉与停食并见。或者先着凉,气血外趋抗邪,内里正气相对不足,稍稍饮食不注意就会导致停食;或者先停食,气血趋于消化道,体表正气相对薄弱,稍有冷暖失宜,就会感受风寒。太阳、阳明的散热功能被阻断,少阳产热相对有余,于是内热蜂起,高热在所难免。

所以,治疗小儿高热我们若紧紧抓住三个要素:“太阳少阳阳明”,则思过半矣!

简约之,
太阳寒:抓无汗或汗出不畅。
少阳热:抓咽红赤、扁桃腺化脓、舌边红、尿黄赤。
阳明积:抓舌苔厚腻、纳呆、口臭、大便干结或大便臭。

组方结构不外乎针对这三个环节,只是具体的主次不同而已。

通过开表、消积,打开太阳、阳明以增加散热,见效的标准是:
1出正汗:要具备三个指征(1)出汗的时间:持续一个时辰,“一时间许”;(2)出汗的程度:出小汗、出微汗,“遍身折折微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”;(3)出汗的面积:手脚心都要见到汗,“欲令手足俱周”。这样才叫出透汗了。

要达到以上目的,还要借助“辅汗三法”:连服、啜粥、覆被。

2轻泻:大便次数增加,一日2--3次稀便。

祝味菊先生认为39度以上的体温属于“亢温”,严重消耗正气,不利于机体抗邪,要适当抑制,因此我常结合清泻少阳、抑制产热法,主要是用辛寒苦寒药物,如生石膏、黄芩、大青叶、板蓝根等等。我还借鉴了郭博信老师治疗外感高热的“酸寒退热法”,采用乌梅、马齿苋,酸敛相火,扩充到这个环节中,以增效。
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