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胡希恕先生一生研究《伤寒论》的总结  

2014-07-13 22:46:01|  分类: 伤寒论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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作者/胡希恕 ⊙ 编辑/王超


编者按:前天主编问我编辑过的文章中,印象最深、受益最大的是哪一篇?我最先想到的就是胡希恕老先生的这篇文章。因此今天特别分享给您!


录音整理者按:本文是胡老在1978年6月28日学术报告的讲稿。此虽是一次学术讲座,它实际是胡老一生研究、教授《伤寒论》的高度概括总结,代表了胡老研究《伤寒论》的主要成果,反映了胡老的主要学术观点。这里仅提出引人注目的几点:


一 、提出《伤寒论》的主要渊源,“仲景著作基本是取材于《伊尹汤液经》”。


二、 认为《伤寒论》的六经辨证不是脏腑经络辨证,而是八纲辨证。具体讲即病位和病情所涵盖的六类证:三阳证,为在表的阳证太阳病、在里的阳证阳明病、在半表半里的阳证少阳病;三阴证,为在表的阴证少阴病、在里的阴证太阴病、在半表半里的阴证厥阴病。


三 、首倡方证辨证,方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端。


四 、为辨证施治定义:于患病机体一般的规律反应的基础上,而讲求疾病的通治方法。


五、 驳后世注家谓六经之辨只限于伤寒之说,强调《伤寒论》的六经八纲辨证是辨万病的总纲。

辨证施治概要


辨证施治,又称辨证论治,为中医以方药治病的传统方法,它是我们历代祖辈于长期的疾病斗争实践中,总结出来的一大奇绩。所谓《伊尹汤液经》即集此总结的最早典籍。不过这也和《神农本草经》、《黄帝内经》一样,本是广大人民的劳动果实,却均一一记在帝王宰相们的功德账上。


《伊尹汤液经》见于《汉书?艺文志》,晋?皇甫谧于所著《针灸甲乙经》的序言中,谓“仲景论广汤液为数十卷,用之多验”。可见仲景著作基本是取材于《伊尹汤液经》。谓论广者,因其个人的学识经验,或间有博采发挥之处,后人用之多验,《伊尹汤液经》又已失传,遂多以为张氏独出心裁的创作。因有方剂之祖、医中之圣等无稽过誉之推崇。


试问在科学还不发达的古代,只于变化多端的症状反映上,探求疾病发展规律,并于此规律的基础上,制订出多种多样具体的证治验方,若不是在长久的年代里,和众多的病体上,历千万次的反复观察、反复实践、反复总结,又如何可能完成这样百试百验的结论?故无论是伊尹还是张仲景,都不会有这样奇迹的发明,而只能是广大劳动群众在不断与疾病斗争实践中,逐渐积累起来的丰硕成果。它有很长的历史发展过程,而绝不是亦不可能是某一个时代,更不要说某一个人,便能把它创造出来的。


《伊尹汤液经》的出世,即标志了辨证论治方法的长成,但《伊尹汤液经》亦不会出于遥远的商代,更与伊尹拉不上关系。至於张仲景,亦不外是《伊尹汤液经》的杰出传人,《伊尹汤液经》已不可得,赖有仲景书则久经实践考验的证治结论,幸而流传下来,对于辨证论治的研讨,有了惟一可靠的蓝本。


辨证施治既是来自于实践,肯定它是客观存在的自然规律。因为过去用之有验,现在用之也验,将来用之必然还验,这是无争的事实。不过时至今日,这种辨证施治的方式方法,仍然沉睡在仲景的著作中,还没有人如实的把它揭示出来。惟其如此,也就不可能更进一步探究其精神实质了,本篇是对此作个探讨的尝试。


一、论六经与八纲


《伤寒论》以六经分篇,后世注家因此有六经之辨只限于伤寒的说法。其实六经即来自于八纲,乃万病的总纲,为便于说明,以下先从八纲谈起。


八纲


是指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言。其实表、里之中还应有半表半里,按数来论,本来是九纲,由于言表、里,即括有半表半里在内的意思。故习惯常简称之为八纲,今依次说明于下:


表、里和半表半里


表指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在驱壳,则谓为表。若病邪集中反应于此体部时,即称之为表证;


里:指人体的极里即由食道、小肠、大肠等所组成的消化管道,则谓为里。若病邪集中反应于此体部,即称之为里证;


半表半里:指表之内、里之外,即胸腹两大腔间,为诸脏器所在之地,则谓为半表半里。若病邪集中反应于此体部时,即称之为半表半里证。


总之,表、里、半表半里三者,为固定的病位反应。即是说,不论什么病,就其病位的反应来说,或为表,或为里,或为半表半里,虽亦有时其中二者或三者同时出现,但绝不出三者之外。


这里必须指出:这里所说的病位,是指病邪反应的病位,不要误认为是病变所在的病位。就是说,既使病变在里,但病邪集中反应于表位,即称之为表证,亦或称之为邪在表或病在表。反之,虽病变、病灶在表,但病邪集中反应于里位,即称之为里证,亦或称之为邪在里或病在里。余则同此,不再赘述。


阴和阳:阴即阴性,阳即阳性的意思。人若患了病,未有不影响机体机能的改变,尤其首先是代谢机能的改变。而其改变,不是较正常为太过,便是较正常为不及。如其太过,则患病的机体亦并相应要有亢进的、发扬的、兴奋的等等这类太过的病征反应出来,即称之为阳证;如其不及,则患病的机体亦必相应要有衰退的、消沉的、抑制的等等这类不及的病征反应出来,即称之为阴证。故疾病虽极复杂多变,但概言其为证,不为阴,便为阳。


寒和热:从症状的性状分类则有寒热之分,寒即寒性,热即热性的意思。若患病的机体反应为寒性的证候者,即称之为寒证;反之,若患病的机体反应为热性的证候者,即称之为热证。基于以上阴阳的说明,则寒为不及,当阴之属,故寒者必阴;热为太过,当阳之属,故热者必阳。不过这里要特别指出,寒热是一具有特性的阴阳。故若泛言阴,则不一定必寒;若泛言阳,则不一定必热。故病有不寒不热者,但绝无不阴不阳者。


虚和实:虚指人虚、正气虚,实指病实,邪气实。病还未解而人的精力、正气已有所不支,机体的反应显示出一派虚衰的形象者,即称之为虚证。病势在进而人的精力、正气并不虚,机体的反应显示出一派充实的病症者,即称之为实证。基于以上的说明,则虚实当亦和寒热一样,同是一种具有特性的阴阳。不过寒热有常,而虚实无常。寒热有常者,即如上述,寒者必阴,热者必阳,在任何情况下永无变异之谓。但虚实则不然,当其与寒热变错互见时,则即反其阴阳,故谓为无常。即如虚而寒者,当然为阴,但虚而热者,反而为阳;实而热者,当然为阳,但实而寒者,反而为阴。以是则所谓阳证,可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者;则所谓阴证,可有或寒、或虚、或亦寒亦虚、或不寒不虚、或寒而实者。阴、阳、虚、实、寒、热关系可由表(1)明之:

名称

阳证





阳热证




阳实证




阳实热证



阳虚热证




名称





阴寒证




阴虚证




阴虚寒证



阴实寒证




六经


是指太阳、阳明、少阳的三阳,和少阴、太阴、厥阴的三阴而言。《伤寒论》虽称之为病,其实即是证,而且是来自于八纲。兹先就其相互关系述之于下:


基于以上八纲的说明,则所谓表、里、半表半里三者,均属病位的反应。则所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者,均属病情的反应。临床实践说明,病情必反映于病位,而病位亦必因有病情的反映而反映,故无病情则亦无病位,无病位则亦无病情。以是则所谓表、里、半表半里等证,同时都必伴有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反应。同理,则所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证,同时亦都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反应。由于寒、热、虚、实从属于阴阳(见表1),故无论表、里、或半表半里的病位上,均当有阴阳两类不同为证反应,这样三而二之为六,即病见之于证的六种基本类型,亦即所谓六经者是也。


其相互关系如表2所示:

病位

病情

太阳病

阳明病

少阳病

半表半里

太阴病

少阴病

厥阴病

半表半里


由上表可看出,六经的实质即是表、里、半表半里、三阳、三阴的六类证型。可能古人未明其来源真相,或以为与经络有关,因冠之以经络名称,遂称之为六经。然此确实是错了,反复分析仲景全书,贯穿着八纲辨证精神,对此当有所认识,但仍沿用六经为名,又未免美中不足。六经辨证实即八纲辨证,六经名称本来可废,不过本文是通过仲景书的阐明,为便于读者对照研究,因并存之。


如以上所述,病之见于证,必有病位,复有病情,故八纲只具抽象,而六经乃有定型,因此《伤寒论》于各篇均有概括的提纲,今照录原文,并略加注语如下。


第1条(《伤寒论》赵开美本序号,以下同):“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”


注解:太阳病,即表阳证,它是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列的证候为特征的,即是说,无论什么病,若见有以上一系列的证候者,即可确断为太阳病,便不会错误。


按:这里应当注意到,太阳病的提纲是以临床证候为据,不是以经络走向、分布为据,更与肺主之表无关系。


第180条:“阳明之为病,胃家实是也。”


注解:阳明病,即里阳证。胃家实,指病邪充实于胃肠之里,按之硬满而有抵抗和压痛的意思。胃家实为阳明病的特征,故凡病胃家实者,即可确断为阳明病。


按:阳明病也是以证候为提纲,不是以经络为提纲。更突出的是,提纲强调胃家实,而脏腑经络的阳明病要包括胃家虚、胃家寒等。


第263条:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”


注解:少阳病,即半表半里的阳证,它是以口苦、咽干、目眩等系列证候为特征的,凡病见此特征者,即可确断为少阳病。


按:口苦、咽干、目眩,可是肝胆病的部分症状,但做为半表半里阳证,它有广泛的概括意义,咽炎、肺炎、胃肠炎等急慢性病常出现此类证候。


第273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”


注解:太阴病,即里阴证。它是以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一系列的证候为特征的,凡病见此特征者,即可确断为太阴病。此腹满为虚满,与阳明病的胃家实满有别,若误为实满而下之,则必致胸下结硬之变。


第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”


注解:少阴病,即表阴证。这是对照太阳病说的。意思是说,若太阳病而脉微细,并其人但欲寐者,即可确断为少阴病。


第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”


注解:厥阴病,即半表半里阴证。它是以消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔等一系列证候为特征的。凡病见此特征者,即可确断为厥阴病。半表半里证不可下,尤其是阴证更不可下,若不慎而误下之,则必致下利不止之祸。


以上注解,只就原文略明其大意,如参照分论各章仔细研读,自可明了。


表里相传和阴阳转变在疾病发展过程中,病常自表传入于里、或半表半里,或自半表半里传入于里,或自表传入于半表半里而再传入于里。凡此种种,均谓为表里相传。


病本是阳证,而后转变为阴证;或病本是阴证,而后转变为阳证,此即谓阴阳转变。


并病和合病


病当表里相传时,若前证未罢而后证即见,有似前证并于后证而发病,故谓为并病。如太阳、阳明并病,少阳、阳明并病等均属之。若不因病传,于初发病时,二者或三者同时出现,有似合在一起而发病,故谓为合病。如太阳、阳明合病,三阳合病等均属之。

六经八纲辨证的顺序


关于六经八纲,已略述如前,兹再顺便谈一谈有关它们辨证的顺序问题。病之见于证,必有病位,复有病情。故八纲虽为辨证的基础,但辨证宜从六经始,《伤寒论》以六经分篇就是这个道理。六经既辨,则表里别而阴阳判,然后再进行寒热虚实的分析,以明确阴阳的实情(参考表1)。至此六经八纲则俱无隐情了。


二、治则简介


此所谓治则,即通过六经八纲辨证的施治准则,今分述如下。


太阳病:由于病在表,宜发汗,不可吐、下,如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等,均属太阳病的发汗法剂。


少阴病:此与太阳病均属表证而宜汗解,但发汗必须配伍附子、细辛等温性亢奋药,如桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等,均属少阴病的发汗法剂。


阳明病:热结于里而胃家实者,宜下之;但热而不实者,宜清热。下剂如承气汤,清热如白虎汤。若胸中实者,则宜吐,不可下,吐剂如瓜蒂散。


太阴病:里虚且寒,只宜温补,汗、下、吐均当禁用。如理中汤、四逆汤等,均属太阴病的温补法剂。


少阳病:半表半里证,法宜和解,汗、吐、下均非所宜。如柴胡汤、黄芩汤等,均属少阳病的解热和剂。


厥阴病:此虽亦属半表半里证时宜和解,但须和之以温性强壮药。如当归四逆汤、乌梅丸等均属之。

寒者热之,热者寒之:寒者热之者,谓寒证,治宜温热药以驱其寒,如以干姜、附子、乌头等之配剂,均属温热驱寒药;热者寒之者,谓热证,治宜寒凉药以除其热,如以栀子、黄芩、黄连、石膏等之配剂,均属寒凉除热药。


虚者补之,实者攻之:虚者补之者,谓虚证,宜用强壮药以补益其不足,汗、吐、下等法均当严禁,如炙甘草汤、建中汤、肾气丸等,均属补虚剂。实者攻之者,谓实证宜以汗、吐、下等法彻底攻除其病邪,如麻黄汤、承气汤等,均属攻实剂。


三、论方证


六经和八纲虽然是辨证的基础,并于此基础上即可制定施治的准则,不过若说临床实际的应用,这还是远远不够的。例如太阳病依法当发汗,但发汗的方剂很多,是否任取一种发汗药,即可用之有验呢?我们的答复是:不行,绝对不行!因为中医辨证不只是辨六经和八纲而已,而更重要的是,还要通过它们再辨方药的适应证。


太阳病当然须发汗,但发汗必须选用适应整体情况的方药。如更具体地讲,即于太阳病的特征之外,同时还要详审其他一切情况,来选用全面适应的发汗药,这才可能取得预期的疗效。既如太阳病,若同时出现头痛、发热、汗出、恶风者,则宜与桂枝汤;若同时出现头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,则宜与麻黄汤;若同时出现项背强几几、无汗、恶风者,则宜与葛根汤;若同时出现脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,则宜与大青龙汤。


以上诸方虽均属太阳病的发汗法剂,但各有其不同的适应证,若用得其反,不但无益反更有害。方剂的适应证,即简称之为方证,某方的适应证,即称之为某方证,如桂枝汤证、麻黄汤证、柴胡汤证、白虎汤证、承气汤证等等。方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端,中医治病有无疗效,其主要关键就在于方证是否辨的正确。


如众所周知,农村常有以家藏秘方专治某病的医生,虽于辨证施治毫无所知,但于其秘方的应用确心中有数,因而往往有验。又如即使中医辨证的说法纷歧,而所以各有一定疗效者,亦是这个道理。不过读者于此必须注意,凡是有验方剂,无论用者知与不知,若分析其主治(即方证),则均属于六经八纲的细目,这是可以断言的。至于方证之辨,详于分论各章(或可参见《经方传真》一书),于此不赘。

四、有关辨证施治精神的实质探讨


辨六经,析八纲,再辨方证,以至施行适方的治疗,此即辨证施治一整套的方法体系,有如以上所述。不过这种治病方法的精神实质是什么?还有待进一步探讨。


基于前之六经八纲的说明,可得出这样的结论:即不论什么病,而患病机体的反应,在病位则不出于表、里、半表半里,在病情则不出于阴、阳、寒、热、虚、实,在类型则不出于三阳三阴。验之于临证实践,这都是屡经屡见的事实。以是可知,则所谓六经八纲者,实不外是患病机体一般的规律反映。中医辨证即以它们为纲,中医施治,亦是通过它们而制定施治的准则。故可肯定地说,中医的辨证施治,其主要精神,是于患病机体一般的规律反应的基础上,讲求疾病的通治方法。


为了便于读者理解,兹以太阳病为例释之如下:


如前所述,太阳病并不是一种个别的病,而是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列的证候为特征的一般的证。有如感冒、流感、肺炎、伤寒、麻疹等等于初发病时,经常发作这样太阳病之证,中医即依治太阳病的发汗方法治之,则不论原发的是什么病,均可给以彻底治愈。试想,以基本不同的各种病,而竟都发作太阳病这样相同的证,这不是患病机体一般的规律反应是什么?依治太阳病证的同一发汗方法,而能治愈各种基本不同的病,这不是于患病机体一般的规律反应的基础上,而讲求疾病的通治方法,又是什么呢?


再就方证的说明来看,对于六经八纲治则的执行,势必遵循适应整体用药的严格要求,显而易见,则中医的辨证施治还存在有适应整体治疗的另一精神。也就是说,中医辨证施治,虽然是于患病机体一般的规律反应的基础上,讲求疾病的通治方法,但同时必须在适应整体的情况下施行之。若为中医辨证施治下一个简明的定义,那就是:于患病机体一般的规律反应的基础上,而适应整体、讲求疾病的通治方法。众所周知,中医以一方常治多种病,而一种病常须多方治疗,即这种治疗精神的有力证明。


对于辨证施治的精神,虽如上述,但它究竟治疗疾病的实质是什么?这一本质的问题还未明确,因而也就无从知其所以有验的道理。解答这个问题,只有弄清患病机体之何以会有六经八纲这样一般的规律反应才行。基于唯物辨证法“外因是变化的条件,内因是变化的依据,外因通过内因而起作用”这一普遍真理,则患病机体之所以有六经八纲这样一般的规律反应,其主要原因,当亦不是由于疾病的外在刺激,而是由于机体抗御疾病机制的内在作用。


众所周知,冬时天寒则多溺,夏时天热则多汗,假如反其道而行之。人于夏时当不胜其热,而于冬时将不胜其寒,此皆机体抗御外来刺激的妙机。若疾病的侵害,则远非天时的寒热所能比,机体自有以抗御之,又何待言!中医谓为正邪交争者,意即指此,屡有不治即愈的病,均不外于正胜邪却的结果。不过往往由于自然良能的有限,机体虽不断斗争,而病终不得解,于是则正邪相拒的情况,亦随时以证的形式反应出来。


如所谓表证,即机体欲借发汗的机转,自体表以解除其病的反应。如所谓里证,即机体欲借排便或涌吐的机转,自消化管道以解除其病的反应。如所谓半表半里证,即机体欲借诸脏器的功能协力,自呼吸、大小便、出汗等方面以解除其病的反应。此为基于机体的自然结构,势所必然的对疾病斗争的有限方式。以是则表、里、半表半里便规定了凡病不逾病位的反应,若机体的机能旺盛,则就有阳性的一类证反应于病位;若机体的机能沉衰,则就有阴性的一类证反应于病位。


一句话,疾病刺激于机体,机体即应之以斗争,疾病不除,斗争不已,因是则六经八纲便永续无间地而见于疾病的全过程,成为凡病不逾的一般的规律反应。


古人于此早就有明确的认识。以下介绍有关论说,以供参考。


《素问?评热病论》曰:“今邪气交争于骨肉,而得汗出者,是邪却而精胜也。精胜则当能食,而不复热。复热者,邪气也。汗者,精气也。今汗出而辄复热者,是邪胜也;不能食者,精无俾(补充)也;病而留者,其寿可立而倾也”。


注解:此段大意是说。今邪气与精气正交争于体表的骨肉间。此原是机体欲借以发汗的机转而解除病邪。故一般说来能得汗出者,大都是病邪却而精气胜。精气来自谷气。化生于胃,如果精气真胜,则其人当能食。邪气使人发热,如果邪气真却,则必不复热。若复热。为邪气还在,汗出,为精气外越。今汗出而还发热,显系邪胜而精亡,而不得谓为邪却而精胜也。若更不能食,则精气断绝而病独留,故不免于死。


《伤寒论》第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏。结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。”


注解:伤寒初作,则邪气与精气交争于骨肉,即太阳病在表的一般病理过程。若精气已不足拒邪于外,则退而卫于内。以是则体表的血弱气尽,腠理遂不密而开,邪乃乘虚入于半表半里,与正气相搏,结于胁下,因而胸胁苦满,这就进人少阳病的病理阶段了。正邪分争,即正邪相拒的意思。正进邪退,病近于表则恶寒;邪进正退。病近于里则恶热,故往来寒热。分争时则寒热作,否则寒热亦暂息,故休作有时。热邪郁集于胸胁,故默默不欲饮食。胸胁之处,上有心肺,旁及肝脾,下接胃肠,故谓脏腑相连。邪热激动胃肠中的水气,则腹痛。邪高于胸胁之上,而痛在胃肠之下,故使其人欲呕,此宜小柴胡汤主之。


按:以上《内经?素问》一段虽是论述阴阳交的死证,但与表证时机体欲汗的抗病机制同理,尤其对或精胜或邪胜的阐述,均颇精详。《伤寒论》一段,是说太阳病自表传入半表半里,亦由于机体抗病机制的改变所致。古人对于疾病的体验,达到如此精深境界,正所谓实践出真知也。


六经八纲的来历既明,对照前述的治则,显而易见,则中医的辨证施治,恰为适应机体抗病机制的一种原因疗法,其所以有验自非偶然。为证明所言非虚,再以太阳病证为例释之。如前所述,太阳病是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列证侯为特征的,今就这些证候分析如下:


脉浮:这是由于浅在动脉的血液充盈所致。


头项强痛:因为上体部血液充盈的程度为更甚,故在上的头项体部,更感有充胀和凝滞性的疼痛。


恶寒:体表的温度升高,加大了与外界气温的差距,故觉风寒来袭的可憎。


由于以上的证候分析,正足以说明机体已把大量体液和邪热,驱集于上半身广大的体表面,欲汗出而不得汗的一种情况。太阳病的治则是发汗,这不正是适应机体欲汗出的机制的原因疗法吗?


由以上可看出。适应机体的抗病机制的治疗,可以说是最理想的一种原因疗法,即号称进步的近代西医,恐亦不免认为是一种理想而已。但中医的辨证施治,其实质不是别的,而恰是这种最理想的治病方法,难道这在治疗学上,不是极可珍视的一大发明吗?

【本文是胡希恕先生1978年6月28日学术报告的讲稿整理,由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表。尊重知识与劳动,转载请注明出处。】
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