注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

顺从自然

学会选择,舍就是得

 
 
 

日志

 
 

确定性是医学获得疗效的基础  

2016-12-12 16:06:28|  分类: 主题文章 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

医学必须追求确定性。没有确定性就不可能有肯定的疗效。张仲景时刻追求的都是确定性。前面提到的桂枝汤证,凡是能确定的都不模棱两可,只有到了第16条的坏病时,没有确定的方可用才提出了“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的灵活原则。“特异性方证”就是医学追求确定性的典范,除此以外,追求确定性的例子比比皆是。

一 诊断

《伤寒论》第1条太阳病的提纲是“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”,其中“恶寒”就是太阳病的特异性的表现,太阳病就是表证,所以,凡是有“恶寒”的就是表证,其他的病有“恶寒”的就是表未解。

太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出而反恶寒者,表未解也。(134)

伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164)

阳明病脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。(208)

从上述条文可见,恶寒和表证的关系是确定的。有恶寒就是有表证,治疗就是解表,再根据有无汗出,分别选用桂枝汤和麻黄汤,不会出现误治。现在的教材中模糊了恶寒和表证的关系,导致外感病初期的误治严重。

二 鉴别诊断

伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证俱,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(149)

同是小柴胡汤证误下以后出现了心下的症状,若心下满而硬痛者是结胸;但满而不痛者,则为痞。区分的非常明确。

心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(154)

本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之。(156)

同样是心下痞,如果脉关上浮的,是热痞,是大黄黄连泻心汤证,因为关主中焦,浮为热盛,即胃中有热,胃热气滞。若其人渴而口燥,烦,小便不利的,这是五苓散证的特征,所以是水痞。区分也非常明确,毫不含糊。

下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(61)

病人的主证是烦躁不得眠。

是阴虚吗?阴虚所致心烦失眠在夜间,“昼日烦躁不得眠,夜而安静”,排除了阴虚的可能;

少阳也会心烦喜呕,是少阳吗?“不呕”排除了少阳的可能;

阳明里热炽盛也会心烦失眠,是阳明吗?“不渴”排除了阳明的可能;

太阳病也会因为全身疼痛而心烦失眠,还大青龙汤证的“不汗出而烦躁”,是太阳吗?“无表证”排除了太阳的可能;

有没有可能是阴寒内盛,虚阳外越的通脉四逆汤证呢?“脉沉微”而非“脉微欲绝”,“身无大热”,非“身反不恶寒,其人面色赤”,排除了通脉四逆汤证的可能。

本证乃下而复汗,肾阳急虚,昼日自然界阳气旺盛,虚弱的阳气乘阳旺之时与阴相争,而见昼夜烦躁不得眠;夜间自然界阴盛,虚阳不能与阴相争,而见夜而安静,但这种安静并非真正的安舒静卧,而是属于“但欲寐”之类,这是干姜附子汤证。

这条原文对烦躁不得眠的鉴别诊断是明确的,明确的前提是确定性。

三 用药

太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。(14)

太阳病,项背强几几,无汗恶风(者),葛根汤主之。(31)

凡是项背强几几,就是加葛根,这也是确定的。

凡是气化不利水饮内停,就是用茯苓和桂枝的配伍,五苓散、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤等都是,这就是确定的。凡是水饮上逆的,都与心阳虚,不能镇摄水气有关,必须振奋心阳,用桂枝、甘草的配伍,苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤都有这一配伍。水饮停蓄的部位不同,用药就有区分,五苓散证是水在下焦的膀胱,所以,除了茯苓以外,还用了猪苓、泽泻,重在利下焦膀胱的水;苓桂术甘汤证还与脾虚有关,所以还用了白术;苓桂甘枣汤证部位也偏下,所以重用茯苓;茯苓甘草汤证与胃阳虚有关,所以用了生姜。

白头翁汤、黄芩汤、葛根芩连汤三个方者是治疗热利的。黄芩白头翁汤证乃肝经湿热下迫大肠,所以用白头翁、秦皮厥清肝热,用黄连、黄柏清肠热;黄芩汤证乃少阳胆热,所以用黄芩、芍药清少阳胆热;葛根芩连汤证乃阳明肠热,故用葛根黄芩黄连清解阳明肠热。

以上这些都是清清楚楚,明明白白,确定无疑。医学必须有确定性,张仲景时刻都在追求确定性。

四 张仲景的确定性经常被变得不确定

对黄连阿胶汤证,看看柯韵伯怎么将确定的变成不确定的。

《伤寒论注》:鸡感巽化,得心之母气者也。黄禀南方火色,率芍药之酸,入心而敛神明;引芩连之苦,入心而清壮火;驴皮被北方水色,入通于肾,济水性急趋下,内合于心,与之相溶而成胶,是火位之下,阴精承之。凡位以内为阴,外为阳。色以黑为阴,赤为阳。鸡黄赤而居内,驴皮黑而居外,法坎宫内阴外阳之象,因以制壮火之食气耳。

《伤寒附翼》:鸡子黄禀南方之火色,入通于心,可以补离宫之火,用生者搅和,取其流动之义也;黑皮禀北方之水色,且咸先入肾,可以补坎宫之精,内合于心而性急趋下,则阿井有水精凝聚之要也,与之相溶而成胶;用以配鸡子之黄,合芩、连、芍药,是降火引元之剂矣。

本来清心火,滋肾阴,清楚明白,确凿无疑。加上五行八卦以后,变得云山雾罩,稀里糊涂。

仲景的书被解释成这样的例子不少吧?

  评论这张
 
阅读(39)| 评论(0)
推荐 转载

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017