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临证思考82:疏通道路治失眠 (2014-08-16 09:28:52)  

2016-12-22 19:32:07|  分类: 云淡风轻123 |  标签: |举报 |字号 订阅

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李某,女,62岁。2014年8月2号就诊。
自述失眠一周,入睡极难,有时甚至彻夜难眠,伴胸膈不畅;口苦,心烦,情绪急躁易怒;偶尔小睡片刻,口角流涎;舌脉不详(注:患者是老病人,平素情绪压抑,心事重重,近期曾摸过其脉,脉弦紧滞。素体脾寒,腹部遇凉易腹泻)


辨证:气滞血瘀,痰火扰神

处方:香附10薄荷15元胡10炒桃仁10黄连8夜交藤15合欢皮10法半夏12陈皮10茯苓12甘草3竹茹15炒枳实6肉桂4。

服两剂后,睡眠明显改善,共服用6剂,睡眠完全正常。

思考:失眠的实质是心肾不交,其实,并不是心肾不想相交,而是不能相交,为什么?因为相交的道路不通了,所以,治疗失眠的关键是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,就是要找出“逆”在哪里?道路堵在哪里?

一般来说,有五个因素可以导致道路壅塞:1 气郁;2 血郁;3 火郁;4 痰饮水湿郁;5 太阴寒郁。简单的失眠可能只是其中一个环节不通,如,单纯的血郁环节的问题,我们用血府逐瘀汤解决,痰湿困滞者用半夏秫米汤或温胆汤解决,气郁者用柴胡疏肝散或麻黄附子细辛汤解决;复杂者则可能是数个环节皆有问题,如本案。

阳气入阴则寐;阳气出阴则寤。阳气回去了就睡着了,阳气出来了就醒了,就这么个意思。所以你看人能睡觉、能清醒,关键在于“阳气”能出、能入,进出自如。阳气能出来就出来,能进去就进去,要想这么痛快的话,前提进出的这个道路是通畅的。

如果道路堵塞了,阳气想出出不去,表现为嗜睡;想进进不来,表现为失眠;有的进出都困难,表现为晚上睡不好,多梦纷纭;白天又不清醒,昏昏沉沉。

现在人,大部分都是以实为主,以气郁、痰阻为主,这时候单用养心安神来治疗失眠,效果很有限,不理想,相反你用舒肝、化痰的药来治疗失眠,效果就很好,对于血郁严重者有时甚至需要加入大量的鳖甲来破结。

在《临证辨象》中,李玉宾老师谈到:一个同事,平时身体还可以,最近两天睡不着觉了,半天都睡不着,一旦醒了很难再入睡,脉弦急促而有力,说明是一气郁堵在里面,这种脉象按说可以用四逆散,如果不是以失眠为主诉,如果只是告诉我身上不舒服,没有劲,如果以这个为主诉的话,我可能就会用四逆散。她说以失眠为主,我用的麻黄附子细辛汤。余国俊老师在他的书里说过,麻黄附子细辛汤治疗失眠效果很好。这个病人我也给她用的麻黄附子细辛汤,加了点黄芪桂枝之类的,不是很多,五、六味药吧,就吃了一副药,她的整个睡眠问题就完全解决了,好了,一觉到天明,效果非常满意。

大家可能会想,失眠本身是阳气不能回来,阳气收不回来导致的心神不能安藏,所以睡不着觉。为什么用疏通开散的麻黄附子细辛汤,反而能睡着觉呢? 本来要它回来,它回不来,你再往外推一把,不是更回不来了吗? 为什么反而能睡了,效果还这么好? 其实,人能睡能醒,关键还是这个道路要通畅,道路如果通畅的话,该醒的时候就醒了,该睡的时候就睡了。麻黄附子细辛汤相当于是清扫道路,左路堵塞了,你用麻黄附子细辛汤这么一推,道路通开了,这个时候阳气自然就回来休息了。如果我们在临床上碰到这种郁滞的脉,摸着很有劲,弦象很明显的时候,我们可以因势利导,利用它这股郁憋的力量来打通道路。象这个失眠的病人,我们就可以利用它郁着的这股劲,四两拨千斤,顺势而为,用麻黄附子细辛汤把整个道路通开。

《眼科奇书》这本书为什么好,就好在这里,木气郁滞在眼睛上了,局部红、肿,他用麻黄、细辛给你开通,借着这股郁劲,因势利导,给你散开,疏通开就好了。

人体一气周流,左升右降,任何一路出了问题,都可能导致阳气回不来而出现失眠。如果是郁滞在左路了,我们用疏通升散的办法,特别是这种突然出现的失眠,可以用麻黄附子细辛汤疏通,见效很快。

临床上,失眠还是以邪气实、郁结重、道路不通这样的情况常见。对于失眠时间长的,结滞深的,脉涩的,我们可以用:大量的柔四逆散滋养肝阴、肝血;小剂量的麻黄附子细辛汤疏通气郁;鳖甲破结,疏通血郁;效果很好。原则就是把一气周流的道路通畅开,解决了这个问题,失眠自然就好了。这个时候你再用点养心安神的药,那随便用,都没有问题了;如果道路郁结的问题不解决,安神药天天吃也不会有什么效果。

还有一种失眠,是右路的痰热引起的。痰热留滞中焦,道路不通,阳气回不去,也会失眠,这时以清热、化痰为主,通开右路,重用半夏,效果很好。

失眠的治疗原则,就是疏通道路,让阳气可以自由出入。
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