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小柴胡汤和解少阳的内涵解析  

2017-01-14 19:22:41|  分类: 小四五汤理法方药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                             作者:江长康

方书皆谓小柴胡汤为和解少阳枢机之总方。余研读仲景书, 结合临床体会, 认为: 小柴胡汤和解少阳助正达邪之功效其内涵体现在一个” 其义有三一是导利三焦其次导邪外达三为导引方药试述管见如下,敬祈同道赐正

1 导利三焦(导利气-血-水-火的流转 运行,促进新陈代谢的正常进行,代谢病的病机往往是“瘀滞”,故治疗首重“流通”,多从少阳入手。)

陈修园说:“少阳内主三焦, 外主腠理”。尤在径云:“少阳居表-里之间,当育膜之处,外不及于皮肤,内不及于脏腑”。说明少阳的病位在三焦, 所辖范围广泛。三焦者,六腑之一,以通为用小柴胡汤既为少阳病总方其可疏导通利三焦之功效自然昭揭明了

伤寒论》230条曰:阳明病胁下硬满不大便而呕舌上白苔者可与小柴胡汤上焦得通津液得下胃气因和然汗出而解”。小柴胡汤加减法亦云若心下悸,小便不利,去黄芩加茯苓四两皆为小柴胡汤导利三焦之明训其实, 230条并非阳明病而是一个少阳病下硬满” 可知其次舌苔白也是辨证关键苔白为水津不行,倘若舌苔黄燥乏津兼腑实不通始为阳明病无疑也故陈修园释之曰:胁下硬满, 邪气不得由枢而出也不得由枢以出则三焦相混,上下不通矣下焦不通,津液不下故不大便;中焦不通,胃气不和故呕;上焦不通, 浊郁于上,故舌上现白苔,可与小柴胡汤,调和三焦之气,稗上焦得通,舌上白苔自去;津液得下则大便畅利;胃气因和则呕止三焦通畅,气相旋转,然汗出而解也。” 至于心下悸加茯苓者亦因三焦不通水饮停聚使然于此可见三焦不通既可使水液代谢失常而停聚成肿亦可使脏腑气机阻遏而变生诸证(如不大便气郁等)凡此种种皆少阳病而小柴胡汤力能任之尚需强调者小柴胡汤之所以能导利三焦全赖柴胡之功也

观仲景小柴胡汤加减法, 诸药皆可化裁, 惟柴胡不可或缺。《本经》谓柴胡“ 主心腹肠胃中结气, 饮食积聚, 寒热邪气, 推陈致新… … ” ,其导利之功寓义其中也。清代医家唐容川, 则取类比象地喻言“柴胡茎中虚松, 有白瓤通气, 象人身三焦之网膜” , 故能直通三焦也。 

2 导邪外达

少阳为三阳之枢,是邪气出入之门户。小柴胡汤和解少阳,斡旋枢机,使相争于半表半里之邪,得以枢转而出,不致陷入于里。《伤寒论》146 条云:“伤寒六七日, 发热微恶寒, 支节烦疼;微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”, 即是此义(尽管此证偏于太阳之表)。《伤寒方解》释曰:“太阳之邪将传少阳,留连而未即刻离开太阳, 所以见发热、肢节烦疼。然恶寒微而呕亦微, 其在外者有向里之意, 其陷入者有恋表之情。故以桂枝柴胡还治其表, 然实是以小柴胡和解为主, 观其分两之多寡而立方之意显然。此即是证在太阳,而治在少阳之意也。”后世医家常宗仲景理法而变通扩大运用范围, 如柴葛解肌汤、人参败毒散, 以及今人常用小柴胡汤合银翘散之类, 此导邪外达之义一也。

?再从六经标本中见从化角度而论。六经气化学说, 就是根据《素问-六微旨大论》中有关标、本、中见的气化学说, 用以说明《伤寒论》六经的属性, 即“六气” ; 而标本中见从化规律, 则是反映六经为病的生理病理特点, 用以指导六经证治的。关于本标中见的概念, 仅就少阳与厥阴而言,《素问·六微旨大法》云:“少阳之上,火气治之, 中见厥阴… … ; 厥阴之上, 风气治之,中见少阳。” “本” 指六气, 如风、火等; “标”乃六经之名称如少阳厥阴等中见” 又称中气” ,则指表里互通的两经而言如少阳与厥阴相表里,即互为中见”。相对而言少阳位于表,厥阴居于里六经病邪的传变可自表入里而趋重,亦可自里向外而欲解曾有某热痢下重十余日患者某日晨忽见胸胁憋闷,口苦 咽干,频频干呕等典型少阳病表现,即以小柴胡汤加减予之,不惟少阳证悉平热痢下重等证亦随之而愈。《伤寒论·厥阴篇371 条云:热痢,下重者,白头翁汤主之。” 何以厥阴热利而见少阳证素问-至真要大论“ … …阳明 厥阴不从标本,从乎中也。”即是说厥阴之邪,在一定条件下,可自阴出,从少阳枢转而解,此疾病向愈之佳兆

其实,《厥阴篇》379条所言:“呕而发热者,小柴胡汤主之”, 正是揭示了“少阳病进, 可以转入厥阴; 厥阴病衰, 也可转出少阳”这样一种规律。因此,厥阴病而见少阳证,是正气来复,病邪欲借少阳之枢,自阴出阳之佳兆,此时以小柴胡汤和解少阳,自为定法。引伸之,厥阴病即使无向愈之势而未见少阳病表现者,亦可以通过枢转少阳之法,引导厥阴之邪,从少阳之枢而解,诚所谓因势利导也!?此导邪外达之义二也。

如是可见,明确少阳枢机为邪气出入之门户,掌握六经传变规律,重视少阳在六经证治中不可忽视的地位,对拓展小柴胡汤的临证运用,具有极为重要的指导意义 

3 导引方药

由于少阳所处地位特殊(三阳之枢), 统辖面广泛( 三焦、腠理), 以及柴胡本品的疏达功效(散结气,推陈致新), 从而决定了小柴胡汤具有导引方药以达病所的作用。拙意以为,药有引经药,方有导引方,诚如小柴胡汤者。广义言,小柴胡汤乃“疏导”之剂, 而非治“病”之它不同于诸如三黄泻心汤的清火”十枣汤的逐,大承气的泻,五苓散猪苓汤真武汤的利,小陷胸汤的涤乌梅丸的安,靶点单一,致病因素或病理产物具体;小柴胡汤所治之”,则相对抽象、广杂

?此外仲景小柴胡汤加减法给人以如下启示少阳病随病机夹杂,可出现诸多兼证治法上除谨守和解少阳之旨外应随证加减治之仲景加减诸法,乃举一反三,示人运用小柴胡汤之规矩实际上,临证遣用小柴胡汤而一成不变的情况是极少的因此,小柴胡汤于临证运用,常常是或加减,或合方,既是为了扣住病证的复杂性,亦是为了藉小柴胡汤导引方药直达病所的特点而求捷效以王好古所言为例:牡砺以柴胡引之,能去胁下痞也,可资佐证须强调者此处乃言“小柴胡汤”整体为导引之剂,非仅谓柴胡一药为引经之品,注意!

?如治一腹部手术后女性患者,30余岁术后出现午后低热半月不愈(1病势迁延;2定时发作。提示疾病卡滞在少阳,进退不得)伴:腕痞、腹胀,纳呆、神疲,大便不爽,小便黄短,舌苔白厚腻,脉濡细医曾以甘温除热解肌和营,以及西药抗炎解热等法治之未效余以湿遏中焦,蕴而发热,气机不畅辨治,以“小柴胡汤导引藿朴夏苓汤”,直达中焦,宣气机,渗湿浊,取效尤速,两剂未尽低热即退,神清气爽,继之调摄康复

?又如用“小柴胡汤合乌梅丸”治疗胆道蛔虫症;“小柴胡汤合茵陈五苓散”治疗黄疽型肝炎;“小柴胡汤合磁朱丸”治疗神经性耳鸣等等小柴胡汤导引之义皆寓其中章虚谷言:小柴胡汤升清 降浊,通调经府,和其表里,以转枢机,故为少阳之主方”,这是对和解少阳四字的恰切注释和解少阳之内涵从中亦可见端倪


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