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江南蔡氏经方蔡长顺老师四方加术汤的临床应用  

2017-04-06 10:34:50|  分类: 小四五汤理法方药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                                                      山东滨州中医妇科医院  孙玉国  主治医师

                                         安徽淮南田家庵聚树堂中医门诊  蔡长顺 赵恒周 指导老师

蔡长顺老师乃江南蔡氏经方创始人蔡长福之四弟,因排行老四,网上大家都称呼“四叔”、“四师叔”。四叔秉承家学,旨宗仲景,勤于临床,疗效显著,行医于安徽淮南田家庵聚树堂中医门诊。通过多年临床,总结出“四方加术汤”,验之临床,疗效颇佳,治好了很多西医和时方医治不好的疾病。兹介绍如下,以飨同道。

1.四方加术汤基本组成及使用指征

“四方加术汤”即葛根汤、麻黄附子细辛汤、大(小)柴胡汤和桂枝茯苓丸四个方,“术”即生白术。此四方可以四方合用,亦可三方或两方合用,还可同其他经方一起使用,临床使用起来灵活且十分有效。大家如能把握用药指征,即可以灵活使用,如果自身有一定《伤寒论》基础,可在短期使临床疗效倍增。其临床使用指征主要有以下几条:

1.1葛根汤:有表证或表证携带者,如外感、畏冷、汗少、打喷嚏、流鼻涕、发热、鼻炎、头痛、痤疮、皮肤病、颈椎不适、双目流泪、畏光、目眶胀痛、小便清长,脉象弦长、浮。以上症状不必悉具,要以整体辨证为准,现在大部分人都有表证携带(可参考蔡长福《经方锦囊》表证携带相关章节)。

1.2麻黄附子细辛汤:有少阴证阳虚表现者,如嗜睡、易疲劳、畏冷、周身乏力、腰疼、易饥(先天易饿,后天能食)、夜尿多、抑郁症、焦虑症等,舌淡,脉沉细。以上症状不必悉具,要以整体辨证为准。

1.3大(小)柴胡汤:有少阳症表现者,如口苦、头晕、胆囊炎、胆结石、肝胆系统疾患、脾气急躁、大便干燥,舌淡红,脉弦细或弦,左关脉大。病人只要吃饭正常,即可用大柴胡汤,如果病人纳差,即用小柴胡汤。如果症状有夹杂,纳差同时又有肝胆火,大便不畅,即可大、小柴胡汤合用。以上症状不必悉具,要以整体辨证为准。

1.4桂枝茯苓丸:在临床中我们体会到,本方并非单纯治疗癥瘕瘀血,更可对营卫的调和,正虚邪实之症候给予实质的治疗作用。根据“久病多瘀”的说法,久病者亦可使用本方;老年性疾病及妇科疾病多配合使用此方。此方中桂枝、白芍合用,有桂枝汤之意,又加入桃仁、丹皮活血,共奏解表活血之功,可见仲景十分重视表证,时时不忘解表,此乃“治病必求于本”。解表药配合活血药物的使用,乃仲景首创,后世各式各样的活血化瘀药,总不及仲景之桂枝茯苓丸切中肯綮。足太阳膀胱经乃多气多血之经,温照全身,一首桂枝汤辛温解表,祛风散寒,气行血行。

1.5术:即生白术,体内湿气重者即可使用,一般舌体胖大、舌苔较厚、大便粘者可以使用。此方生白术的加入,实乃点睛之处,四方加入白术又变化出了多首处方,如真武汤、苓桂术甘汤,便可以更好的解决水湿为患的问题。如湿邪较重,亦可生白术换为苍术,以增祛湿之力。

1.6四方加术汤常用剂量

野葛根25~30g麻黄6g桂枝12g生白芍12g炙甘草6g熟附子10g细辛3g桃仁15g云苓15g丹皮12g柴胡叶20~30g黄芩12g枳实10g生大黄12~15g(党参10g)半夏10g生白术15g生姜25g大枣4个。水煎服,一天一付。此为蔡长顺老师一天的常用量,为了方便患者煎药,蔡老师一般两天量合在一起煎,分两天服用。

关于半夏、附子是否可以同用的问题在此一并说明:首先仲景在《伤寒论》是有一起使用的记载;其次,现在有很多医生也一起使用,并未见毒副作用;但因目前医患关系紧张,且药典规定不能同用,部分医院也规定不能同用,为避免造成误会,方中半夏、附子同时存在时,笔者一般不用半夏,仅供同道参考。

2.四方加术汤加减应用

以上数条,简单介绍了一下“四方加术汤”的临床使用指征。下边再说一下在“四方”基础上的加减应用。在临床上,蔡长顺老师经常根据患者的具体病情,或四方合用、或三方合用、或两方合用;如果患者湿热症状较为明显,如有阴囊潮湿(男)、带下黄、舌苔黄厚、小便黄赤,即可加入茵陈五苓散、茵陈栀子大黄汤,或生白术换为苍术,以增加祛湿之力;如果患者腹胀明显,又可加入厚朴,以理气降气,此时方中又有小承气、厚朴七物汤之意;如果患者口干、口渴喜冷饮等症状明显时,即可加入白虎汤(生石膏、知母);如果患者畏纳凉食、大便稀薄,亦可在四方的基础上加上干姜;如果患者出现喜纳凉,但纳凉后又腹痛腹泻者,四叔辨证为胃热脾寒,白虎干姜又可同时使用。

3.小结

总体来讲,“四方加术汤”的使用灵活机动,疗效显著,却又不失仲景原意。究其原因,个人体会有以下几条:

3.1蔡氏经方对目前中医界最大的贡献有两条,其中第一条便是“解表”思路的广泛应用。仲景《伤寒杂病论》太阳篇条文最多,113方中十分重视解表药的使用,麻黄、桂枝使用非常频繁,至隋、唐最具代表性的著作《诸病源候论》、《千金方》同样使用了非常多的辛温解表药,我们在读隋唐时期的医书时,往往不能理解为何会如此频繁的使用祛风散寒、辛温解表之类的药物,事实是自隋唐以后中医理论便出现了严重的断层(以后详述)。后世医家特别是金元及明清医家,畏麻桂如蛇蝎,未再有像仲景一样使用辛温解表药的了。且明清温病诸家对于外感病的认识也出现了重大偏倚。当代,陕西渭南孙曼之老师善于使用风药羌活、独活、防风,并能取得很好的疗效,与此类风药能够解表不无关系。现在的生活方式如空调、风扇、电动车、汽车等等,非常容易使人们感受风寒之邪,汗后当风,稍有不慎便容造成表证或表证携带,可以说现在大部分人都存在表证携带。如果此人身体条件好,可能稍微活动或喝杯热水一出汗而解表;如果此人身体条件不好可能就出现典型的感受风寒的症状;还有可能直中少阴出现腰疼、嗜睡,直中太阴出现腹痛、腹泻;也可能感寒表闭化火,出现上火、嗓子疼、口腔溃疡等等症状,而不出现典型的外感症状。根据以上临床表现,我们可以观察到表证携带满大街都是。表证携带时间长了便入脏入腑,根据体质,有的寒化,有的热化,不一而同。大病重病就是如此形成的。正所谓“病的来路,即是病之去路”,大病重病还是要从里往外,一层一层,往外透发。如此便可以理解解表的重要性了。“汗法”实乃八法之第一大法。

3.2蔡氏经方对目前中医界第二大贡献便是“清里”思路的广泛应用。仲景《伤寒杂病论》十分重视清热、泻下药的使用,厚朴、枳实、大黄、石膏、承气汤类方使用非常频繁。蔡氏经方在仲景“热结旁流”理论的基础上,根据现代社会生活条件、生活方式,总结出“热病一百问”大大扩大了“热结旁流”的疾病谱。现代人民生活水平太高,煎炸炙煿、琼浆玉液、牛奶咖啡、大量高热高糖的食物摄入体内,加之又好吃懒做,活动过少,消耗过少,留在体内成为垃圾,时间一长,化热化毒烧坏脏器。此类疾病从头到脚,哪里薄弱,热毒便流到哪里,轻则形成各类炎症,重则形成各种癌症。如头顶生疮、脚底流脓、银屑病、痤疮、蜂窝组织炎、中耳炎、胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎、盆腔炎、阴道炎、月经病、高血压、糖尿病、尿毒症、癌症等等。当年胡万林使用芒硝治疗癌症等大病重症,就是使用八法之一的“下”法,确实治好了很多病人。当今社会,生活条件过高,承气汤类方大有用武之地。

3.3蔡氏经方创始人蔡长福老师常言:“气通脏腑顺,汗解一身轻。便通精神爽,阳平阴也静。”蔡氏经方区别于历代伤寒诸家的地方就是大量使用合方。与其他经方家用小方不同,蔡氏经方主张解表方与通里方同时使用,使得解表不伤表,通里不伤里,避免了解表药辛温动血伤阴和清里药苦寒败胃伤阳之弊。正所谓“温阳不如通阳,滋阴不如通肠。”外解里清,内外兼顾,蔡长福老师美其名曰“三阳开泰”。蔡长顺老师之“四方加术汤”即是牢牢抓住了解表通里的理论精髓,用葛根汤来解表,用大柴胡来清里。针对现代社会各类疾病的病因病机,溯本求源,异病同治,故而能取得令人意想不到的独特疗效。

4.临床验案

验案1.李××,男,43岁。初诊:2014.09。主诉:鼻畅粘膜糜烂疼痛4~5个月。鼻有黄粘涕,鼻塞,鼻腔呼气热,打喷嚏,身有汗,易外感,纳眠可,大便畅,舌淡红,苔薄白,脉弦。处方:柴胡叶30g黄芩12g枳实10g生大黄15g半夏10g生白芍12g炙甘草6g桂枝12g桃仁15g云苓15g丹皮12g麻黄6g杏仁10g生石膏30g连翘10g茵陈15g生姜五片大枣五个,十四付,水煎服,日一剂。二诊:药后有效,鼻腔内疼痛减轻,黄粘涕消,鼻塞减轻,鼻腔出热气减轻,喜冷饮,纳眠可,小便稍黄,大便畅。舌淡红,苔薄白,脉弦。处方:守上诊方加野葛根25g,六付,用法同上。随访已愈。按语:此患者经多方治疗,中西医并用,内服外用皆已使用,效果几无,按照经方思路分析,辨证为表闭后肺热明显,三方加术汤加减治疗,麻杏石甘汤以解表清肺,大柴胡汤、桂枝茯苓丸以清内热,佐以连翘、茵陈祛湿热。现在社会人们患外感表闭后,又不注意清淡饮食,大鱼大肉进入体内化热化毒,即出现此类症状。

验案2. 刘××,女,40岁。初诊:2014.09.28。主诉:痔疮十余年。十余年来,痔疮时轻时重,肛门疼痛,时有大便带血,大便干,一天一行,甚则2~3天一行,纳眠可,口中异味重,体型偏瘦,舌淡红苔薄白,脉弦。处方:野葛根25g麻黄6g桂枝12g生白芍12g炙甘草6g桃仁15g云苓15g丹皮12g柴胡叶30g黄芩12g半夏10g枳实10g生大黄15g生白术15g厚朴15g生姜5片枣5个,六付,水煎服,日一剂; 二诊:大便时肛门疼痛,大便稍干,一天一行,纳眠可,口中异味减轻,舌淡红,苔薄白,脉弦。处方:守上诊方重复,六付,用法同上。三诊,大便通畅,疼痛消失,纳眠可,舌淡红苔薄白,脉细。处方:守上诊方重复,六付,用法同上。随诊已愈。按语:此患者就诊前医院让其做手术,但医院告知患者手术后仍有可能疼痛,遂经由同学介绍来诊,求诊于中医。俗语云:“瘦人多火,胖人多痰”。此患者体型较瘦,内热较大。此内热有两种途径形成,一是表闭后形成内热;二是饮食过盛形成内热。两者相互影响,体内热盛,则毛孔易开,更易外感,外感后又能加重内热,形成恶性循环。内热形成后在不同人体可能表现不一,此人则表现为大肠热,故选方用药仍遵解表清里之旨,用三方加术汤,葛根汤以解表闭,大柴胡汤、桂枝茯苓丸清里热,加厚朴又有小承气汤之意,故取效迅速。如果本病单纯使用通便清里之药,只是治对了一半,表证解不开,还是容易产生内热,治疗病程会较长。

验案3.梁××,男,52岁。初诊:2014.09。主诉:腰痛2年。腰痛劳累后加重,涉及腹部疼痛,汗多,体力差,阴囊潮湿重,饮酒多,口干,纳眠可,小便黄,夜尿2~3次,大便畅,舌暗红,苔黄腻。脉弦细。处方:野葛根25g麻黄6g熟附子9g细辛3g桂枝12g桃仁15g生白芍12g炙甘草6g云苓15g丹皮12g茵陈15g栀子10g生大黄15g柴胡叶30g黄芩12g枳实10g半夏10g泽泻10g猪苓10g苍术10g苦参12g知母12g生石膏30g生姜五片大枣五个,十付,水煎服,日一剂。二诊,药后效佳,腰痛著减,守上诊方重复,十付,用法同上。随访腰痛几无,身体舒适,停药观察。按语:本腰痛在临床常见,但能识能治者少而又少。一般临床治疗腰痛多偏于寒湿腰疼,用药以祛风散寒,强筋壮腰为主。此患者饮酒多,辨证乃湿热腰疼,求诊之前曾住院行小针刀治疗,效果点滴未见。我们以四方加术汤合茵陈五苓散、白虎汤治疗,解表并清利湿热效果非常明显。

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