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伤寒绝学:「伤寒论」中三阳三阴的辨证论治与八纲八法!  

2017-05-31 10:02:08|  分类: 小四五汤理法方药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                                               选自《伤寒知要》(万友生编著)

医圣张仲景的一部《伤寒论》,阐述了外感病的治疗规律,给后世医家不少启迪,让他们在临证中,更是如鱼得水。这部古代汉医经典著作,也奠定了辨证论治的基础,不少理论被后世医家奉为经典。今天,就一起来看看《伤寒论》中讲述的三阳三阴辨证论治与八纲八法,赶紧看正文吧!

伤寒绝学:「伤寒论」中三阳三阴的辨证论治与八纲八法!

一、伤寒三阳三阴的八纲辨证

《伤寒论》六经病篇贯穿着阴阳表里寒热虚实的八纲辨证,其中并以阴阳为辨证总纲。如太阳病篇指出:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”(7)本条不冠以“太阳病”,而冠以“病有”二字,可见是泛指六经病而言。柯韵伯《伤寒论注》列此条于“伤寒总论”之首作为总纲固然是对的,但他从太阳病“或已发热,或未发热”来解释“发于阳”和“发于阴”,则是不够妥当的。我认为本条所谓“发于阳”和“发于阴”之阴阳,是概括六经之三阴三阳而言。所谓“发于阳”,即发于三阳,由于寒邪侵犯三阳,体内阳气亢进,正气抗邪有力,正阳亢进则发热,寒邪收引则恶寒,故“发热恶寒”。

属于太阳的多见头项背腰强痛,属于阳明的多见头额眉心连目眶胀痛,属于少阳的多见头角掣痛、昏眩胸胁苦满。所谓“发于阴”,即发于三阴,由于寒邪侵犯三阴,体内阳气衰退,正气抗邪无力,正阳衰退则无热,寒邪收引则恶寒,故“无热恶寒”。属于太阴的多见腹满时痛、吐利不渴、食不下,属于少阴的多见脉微细、但欲寐,属于厥阴的多见寒厥昏痉或少腹痛引入阴筋或巅顶头痛。柯氏把本条和3条“太阳病,或已发热,或未发热”相提并论,认为“已发热”就是发热恶寒的发于阳,“未发热”就是无热恶寒的发于阴。前者尚是,后者则非。因为“未发热”的“未”字和“无热”的“无”字是不能等同的。太阳伤寒发热的或“已”或“未”,是迟早的问题,终久必发热(由于正阳亢进之故);三阴伤寒的“无热”,则是始终不发热(由于正阳衰退之故)。柯氏不仅认为3条“未发热”是太阳病发于阴,而且认为188条“不发热而恶寒者”是阳明病发于阴,266条“伤寒,脉弦细”是少阳病发于阴,并强调指出“发阴,指阳证之阴,非指直中于阴”,这就未免求深反晦了。至其所谓“三阴之反发热者,便是发于阳”,则恰自证其前言之非,因为这正能说明伤寒直中三阴本来是无热的;若三阴伤寒而反见发热,如301条“少阴病,始得之,反发热,脉沉者”,则是因为寒中少阴而又外伤太阳之故,由于寒邪直中少阴,故脉沉,由于寒邪外伤太阳,故发热。这里还可以与太阳病篇94条“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤”对照。太阳伤寒,本来是脉浮的,若反见脉沉,则是因为寒邪外伤太阳而又内中少阴之故。由于寒伤太阳,故发热头身痛;由于寒中少阴,故脉沉。这两条都属变法,显然不应与7条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”的常法相提并论。如果常变不分,那就概念不清了。我们只应在正确理解发热恶寒者发于三阳和无热恶寒者发于三阴的常法的同时,注意到也有发热恶寒者发于三阴(如301条)和无(未)热恶寒者发于三阳(如3条)的变法,而不应把它们混淆起来。这就是伤寒六经辨证的阴阳总纲。而在这阴阳总纲下的六经辨证中又无处不体现着表里寒热虚实。总的看来,六经中的三阳病,多见表、热、实证,但也有里、寒、虚证;六经中的三阴病,多见里、寒、虚证,但也有表、热、实证。例如:

太阳病虽以恶寒发热、头项背腰强痛、脉浮不渴等表寒证为主,其中并分无汗脉紧者属表寒实证和汗出脉缓者属表寒虚证;但又有“发热而渴不恶寒”(6)的表热证和少腹满、小便不利(130)的里寒蓄水证以及少腹硬满、小便自利(128)的里热蓄血证。

阳明病虽以但热不寒“五大一黄”或“痞满燥实坚”等里热实证为主,但又有津气空虚而脉芤(248)和“津液内竭”(235)以及“其脾为约”(249)而大便硬的里热虚证,还有“食谷欲呕”(245)的里寒虚证。

少阳病虽以往来寒热、胸胁满痛痞硬、喜呕、不欲饮食、口苦目眩、耳聋等半表半里寒热虚实错杂证为主,但又常兼太阳而伴有表寒虚证(151)或兼阳明而伴有里热实证(106)。

三阴病虽以但寒不热的里寒虚证为主,其中并分:腹满时痛、吐利不渴、食不下的属太阴里寒虚证,脉微细、但欲寐的属少阴里寒虚证,巅顶头痛或少腹痛引入阴筋或寒厥昏痉的属厥阴里寒虚证;但又有里虚兼表证,还有热化里实证和热化里虚证。

在六经病中,还有表里寒热虚实错杂的合病和并病,如表寒里热实证(38)、表里俱热实证(34)、表里俱寒虚证(168)、表实里虚寒证(301)、表虚里实热证(279)等。

此外,还有表里寒热虚实的疑似证(56)和真假证(11),如果稍有疏忽,必致误诊误治。

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二、伤寒三阳三阴的八法论治

《伤寒论》六经病篇充满着汗、吐、下、和、清、温、消、补八法的论治,例如汗法之用麻黄汤、吐法之用瓜蒂散、下法之用承气汤、和法之用小柴胡汤、清法之用白虎汤、温法之用四逆汤、消法之用小陷胸汤、补法之用炙甘草汤等,其中更为完善的是:

1.表寒证的汗法

以麻黄汤和桂枝汤为主方。太阳表寒实证用麻黄汤峻汗逐邪,太阳表寒虚证用桂枝汤缓汗养正,这是太阳病表寒证的两大汗法。并因其加减法最多,而能充分适应病情复杂的需要。

就麻黄汤加减法而言,如表寒里饮证之用小青龙汤、表寒里热证之用大青龙汤(表寒重而里热轻)或麻杏甘石汤(里热重而表寒轻)等。就桂枝汤加减法而言,如太阳表寒虚而兼阳明里热实证之用桂枝加大黄汤、太阳表寒虚而兼少阳半表半里寒热虚实错杂证之用柴胡桂枝汤、太阳表寒虚而兼太阴里寒虚证之用桂枝人参汤、太阳表寒虚而兼少阴里寒虚证之用桂枝加附子汤、太阳表寒虚而兼厥阴里寒虚证之用当归四逆加吴茱萸生姜汤等。由此可见,在汗法的麻、桂加减法中,又包含着兼下、兼和、兼清、兼温、兼补等法,其妙用并不局限于太阳,而实遍及于六经。

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2.半表半里寒热错杂证的和法

以小柴胡汤为主方。由于少阳病位在半表半里,病性属寒热虚实错杂,所以只宜采用和法,而非单行汗、吐、下、清、温、消、补等法所能取效。小柴胡汤方以柴胡和其半表半里为主,而以姜、夏、芩、参、草、枣和其寒热虚实为辅,独具特色。它与桂枝汤的从表和其荣卫、半夏泻心汤的从里和其寒热虚实等方不同之处,主要在于柴胡的和解半表半里,而这则是其他方药所不能代替的。至于小柴胡汤方的加减法,主要是少阳病兼太阳的柴胡桂枝汤的和兼汗法,与少阳病兼阳明的大柴胡汤的和兼下法。

3.里热证的清、下法

以白虎汤和承气汤为主方。白虎汤的清法和承气汤的下法主要用于阳明病里热实证,即阳明里热外蒸的,宜用白虎汤以清热救津;阳明里热内结的,宜用承气汤以急下存阴;若阳明胃热太盛以致津气空虚的,则宜用白虎加人参汤以清热生津益气;若阳明肠热太盛以致津液内竭的,则宜用蜜煎导而通之,这又属于阳明里热虚证了。但伤寒热化证并不局限于阳明,其他各经都有,因而白虎、承气汤也适用于他经的热化证,例如:太阳病表热迫肺“汗出而喘”之用麻杏甘石汤(寓白虎法),少阳病“热结在里”腹胀不大便之用大柴胡汤(寓承气法),太阴病“其脾为约”大便硬之用麻子仁丸(寓承气法),少阴病三急下证之用大承气汤,厥阴病热厥之用白虎汤或承气汤,等等。

此外,在里热实证中还有:“利遂不止”之用葛根芩连汤,“热利下重”之用白头翁汤或黄芩汤或四逆散,湿热发黄之用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤,热郁心胸(懊憹)之用栀子豉汤。在里热虚证中还有:心烦不眠之用黄连阿胶汤或猪苓汤,咽痛胸满心烦之用猪肤汤,等等。

伤寒绝学:「伤寒论」中三阳三阴的辨证论治与八纲八法!

4.里寒证的温、补法

以理中汤、四逆(加人参)汤、吴茱萸汤为主方。其中理中汤温补太阴阳气以祛寒,四逆(加人参)汤温补少阴阳气以祛寒,吴茱萸汤温补厥阴阳气以祛寒。但三阴里寒虚证的温补法,以少阴病篇最为完备,如附子、真武、白通、通脉、桃花等法都是。若三阴里寒而兼表寒的,则有太阴里虚兼表的桂枝人参汤法、少阴里虚兼表的麻黄细辛附子汤法、厥阴里虚兼表的当归四逆汤及其加吴茱萸生姜汤法等。以上是就阳虚证而言。

若就阴阳气血俱虚证来说,则有炙甘草汤和芍药甘草附子汤的阴阳气血双补之法。《伤寒论》中的里寒证虽然多见虚证而宜用温补法,但也有见实证而宜用温下法的,如三物白散之治“寒实结胸”等。

还有必须提出讨论的是,仲景治疗表里同病之证,不外先表后里、先里后表和表里同治三法。如92条“本发汗而复下之,此为逆也,若先发汗,治不为逆。本先下之而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆”,即指治疗表里同病的先表后里或先里后表两法而言。由于表里同病,既有可汗之表证,又有可下之里证,究竟应该先用汗法解其表而后用下法攻其里,还是应该先用下法攻其里而后用汗法解其表,必须根据其表里病情的缓急而定,即:表急于里的,当先治其表,而后治其里,如169条“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表,宜桂枝汤;攻痞,宜大黄黄连泻心汤”和109条“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”是其例;里急于表的,当先治其里,而后治其表,如128条“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之”是其例。如果不顾其表里病情的缓急,而在汗、下治法上倒行逆施,本当先汗而反先下,或本当先下而反先汗,则为逆治。有人认为,表里同病的治法当视其里之虚实而定,即表病而里实的,当先解其表,而后攻其里;表病而里虚的,当先救其里,而后解其表。这种认识是不完全正确的。因为表病而里实或里虚的,仍应根据病情的缓急来确定表里先后治法。虽然表病而里实的多宜先解其表而后攻其里,如169条是其例,但也有的是可以先攻其里的,如128条(虽然太阳病表证仍在,但因少腹硬满,小便自利,其人发狂,里证急于表证,故可先用抵当汤攻其里)是其例;

虽然表病而里虚的多宜先救其里而后解其表,如93条(由于里证下利清谷急于表证身疼痛,故宜急用四逆汤先温其里)是其例,但也有的是可以先解其表的,如276条(“太阴病”是里虚在脾,而“脉浮”又病在表,其所以“可发汗,宜桂枝汤”者,是因里虚未甚,而病偏于表之故)是其例。以上是就表里同病的先表后里和先里后表两法而言。但是我们应该看到,仲景对表里同病之证,更多的是采用表里同治之法(其方几乎占了全书113方的三分之一),而这类表里同病之证和表里同治之法,在临床上则是更为多见和常用的。我认为仲景常用表里同治之法处理表里同病之证,是在复杂病情中抓住重点、照顾全面的另一种更为巧妙的手法。例如:表寒里热证之用大青龙汤或麻杏甘石汤,前方即侧重于表寒(方中麻黄用量重于石膏),后方即侧重于里热(方中石膏用量重于麻黄);表实里虚证之用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤,前方则侧重于表实(方中只用一味附子治里虚,而用麻黄、细辛二味治表实),后方则侧重于里虚(方中只用麻黄一味治表实,而用附子、甘草二味治里虚),等等。由此可见,仲景处理表里同病之证的方法是很灵活的,我们必须深入领会,全面掌握,绝不可抱有成见(如认为表里同病的治疗原则必须是先表后里等)。

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