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江尔逊:我用经方的4大思维方法  

2017-06-28 12:30:22|  分类: 伤寒论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒杂病论》之方,后世誉为“经方”。经方之所以经得起历代医家无数次医疗实践之反复检验者,因仲景当年“勤求古训,博采众方”之时,曾经在创造性的运用、反复验证的基础上进行过精心的筛选,其确具卓效者,才收载于书中。

是以大凡熟悉《伤寒杂病论》原文——熟读牢记其证候特点,深入理解文法结构,对其或显或隐、含蓄吐纳之处,特别是对条文之间的联系对比等,均能正确领会其精神实质者,莫不善用经方,而疗效不同凡响。

斯乃准确运用经方之前提。至若世有“经方难用”之慨叹者,拙意认为,除了不太熟悉原文之外,或与医者的临证思维方法有关。

兹不揣简陋,聊述本人运用经方的几种思维方法,以期抛砖引玉。

一、抓住特征法

抓住特征法,即抓住仲景所描述的特征性证候,实行方证对应的方法。因为那些“特征性证候”集中地反映了疾病的病因病机,而形成了特定的“证”。

换言之,仲景已将“证”辨析得准确无误,医者遵之而遣选对应的经方即可。故余学习《伤寒杂病论》的重要方法之一,就是熟读背诵原文,牢记病脉证治。

在长期的临床实践中,每于诊得病人复杂纷繁的证情时,书中相关条文便很自然地浮现在脑际。于是抓住一些描述特征性证候的关键字句,信手拈来,用之辄验。

如曾治一女患者,30余岁,银行职员,患疟疾,西医查出疟原虫,行抗疟治疗无效。及服中药数日,亦未能截止。迁延20余日,竟卧床不起,乃延余出诊。

见患者呻吟不已,询之每日午后即发,只是高热(体温40℃),却无寒战,且发时身痛如被杖,呕吐不止,而脉无弦象。

诊毕,便立即想到《金匮要略》有“其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕”之温疟的记载,遂书白虎加桂枝汤原方,服1剂,次日疟便未发。

家属与病员咸称奇异而问曰:方中何药能杀灭疟原虫?余只好默然一笑。

又治一女患者,年四旬,小学教师,体素弱,患严重心悸怔忡,经当地中、西医治疗月余未效,延余往诊。及至,时已黄昏,未进病人卧室,家属及亲友咸来请求入室后注意放轻脚步。

询其故。则曰:患者已卧床数月,极易惊吓,每当听到稍大声响(如脚步声、置物声),便心跳加重不止,惊呼“心子要落”!诊时患者惟诉心悸不己。症见精神萎靡,闭目思睡,声低息弱,其脉虚数,且不及十至,辄见歇止。

据此脉证,顿时恍然大悟,此非《伤寒论》“心动悸,脉结代”之证乎!投以炙甘草汤重用人参(寓独参汤),嘱其当晚急服两次。

次晨复诊,患者自云:心跳已缓,惊悸亦轻。并能起坐叙述病情,面露喜色。乃嘱守方续进,数帖而诸症悉除。

又世有“怪病多痰”、“顽证多痰”及“治痰必治气”之说,这在仲景书中亦可找到相似记载。

余尝治一商贾之妇,年四旬许,因操理商业、家务,过度劳顿,遂患严重“怪病”。自觉咽中有一巨物堵塞,形如汤圆,吞不下,吐不出,甚至呼吸困难(远非一般“梅核气”可比),终日惶惶不安,寝食俱废(但咽食无碍)。屡经治疗无效,竟致稽月,卧床不起,家人咸恐,束手无策。

嗣经友人介绍,始延余往诊。因路程较远,至已深夜。详询患病始末和极感痛苦之如上证情后,遂按《金匮要略》“咽中如有炙脔”一语,径投半夏厚朴汤,痰气并治,1剂知,数剂而安。

由是观之,抓住特征法者,只要证候特征与仲景之描述相符,便可信手拈来,可以不受后世创立的诸种辨证方法之限制。

这实际上是在重复仲景当年的治病实践,不失为准确运用经方之一条捷径。

尤其值得强调者,此法对于发掘运用历史上几近埋没或废弃不用的高效经方(如《金匮要略》治疗风痱证之古今录验续命汤及侯氏黑散,余曾撰文介绍发掘运用之经过),堪称不二法门。

盖因有些病证之特征并非灿然可见,或其特征为纷纭复杂的症状所掩盖而不易抓住。这就要求临证者“独具只眼”,穿云透雾,详审覃思以抓住特征。

兹再举一例:峨眉状元街张姓妇,年逾四旬,久患崩漏,体弱善感。偶因特大火灾,外出冒风,病伤寒,卧床不起,辗转就医2个月余,病势日增。

时当盛夏酷暑,驱车迎余往诊。午刻既至,见其卧于斗室,密闭窗牖,且下重帷。诊得往来寒热频作,每日数十度发,汗出恶风,俱撩帷帐,胸满胁胀,呕恶,苔白,脉细数兼弦。检视前医方药,咸属“补中”、“归脾”之类。

细思此证,颇与《伤寒论》“凡柴胡汤病证而下(这里的‘下’字应活看)之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤”之义相符,遂为疏小柴胡汤加减。

病者自以为略晓医药,疑其发汗而不肯服,至傍晚犹未服药,且以方质余曰:“我长期失血,体虚若是,而又久病,大汗不止,焉能再汗?”

余晓以《神农本草经》及仲景之论,并出书以示,婉言告之:“小柴胡汤非发汗剂也,放胆服之,若有差谬,余职其咎!”由是始信余言。

命人买药,当晚连服两煎,汗减热退,诸症若失。

翌晨复诊,病者欣然起坐谓余曰:“幸得先生要言解惑,起我沉疴。”遂守方加减再进1剂,续以甘淡调理,旬日而痊。

二、病证合勘法

病证合勘法,即将西医诊断的病,或中医所称的“病”(如疟、痢、中风、虚劳等)与仲景书中之“证”结合起来,进行对照研究,揭示其内在联系以遣选经方的方法。

如余曾撰文揭示“内耳眩晕病”与仲景书中“少阳火升,痰饮上逆”证之内在联系,而师仲景之意,综合运用小柴胡汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等,命名为“靖眩汤”,屡收迅速息止眩晕发作之高效。

又如对病毒性肝炎之辨治,余曾有过切身体验,印象颇深,爰道其详。

余在24岁时,初业医不久,一次因夜饥加餐,去小食店吃了一碗馄饨,次日即腹痛、便溏。以为小恙,未予治疗。

数日后,出现上腹部剑突下压痛,俨如压有一块板状物,尤其仰卧时若以双手置于该处,则压痛十分难受,几不能耐,竟至神倦纳呆,终日嗜卧。

回味《伤寒论》所云:“小结胸病,正在心下,按之则痛”的描述,俨然与此无异。究其成因。仲景指出,结胸与痞证皆缘于误下。余虽未服过攻下之药物,但曾有过腹痛腹泻,是亦病因相类。

乃试以小陷胸汤煎服,1剂后,大便日行数次,全为黄褐色粘液。诚如徐灵胎所云:“大承气所下者为燥屎,大陷胸所下者为蓄水,此所下者为黄涎”。连服2剂,上腹压痛之苦渐渐消失。

对此,余深感仲景之书对每一脉证的生动描述,言简意赅,精确真实。只要识证准确,方证相符,确可收到立竿见影之效。

余数十年来之所以坚定地潜心于仲景学说,这次尝试,可谓是余读书与临床紧密结合的又一有益启示。

至此,本案尚未终结。继上述证治之后数天,余精神食欲已基本康复,能外出行走。但在行路时却感头晕、目眩,尤为意外和令人紧张的是,出现面部及全身皮肤黄染,深如橘色,尿黄褐如菜油。

沉思之余,对仲景原文又一次浮想联翩,诸如“胸胁苦满”(曾有上腹压痛),“少阳之为病……目眩也”,“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”等。

据此,毅然投以小柴胡汤重加茵陈、滑石之类。服3剂,尿色澄清,黄疸渐退,续进数剂诸症霍然,诚可谓药到病除。至今50余载未曾复发,并经多次体检,肝功完全正常。

此后屡遇急性黄疸型肝炎或慢性肝炎活动期之具有柴胡证者,悉以小柴胡汤随症加减,皆获卓效。

60至80年代间,余尝在西医传染病房工作20余年,有80%的住院病人是传染性肝炎,率皆沿此思路进行辨治,收到非常满意的效果。

此外,病证合勘,还取效于多种疾病。如治一“胆道蛔虫”病儿,10岁,住我院儿科。始经西药解痉止痛、输液、抗感染,10余日未效,邀余会诊。

症见上腹剧痛,呼嚎不绝,高热(体温40℃),烦躁不安,大便六七日未解,面热如醉,唇干舌赤,苔老焦黄,干燥无津。因思仲景有“心下急,郁郁微烦”之训,遂投大柴胡汤原方重用白芍。

服1剂,便通热退,解出蛔虫数条,苔化津复,诸症悉平。原方加减,调理数日而痊。

又治一中年男性病人,患“胆结石”,住西医外科病房。因腹痛、黄疸、高烧不退,经治无效,而邀余会诊。

亦以大柴胡汤加减,3剂尽,痛止热退,大便通利,且排出蚕豆大小结石。主管医师颇感奇异,问余:“所用何药?”

余还治一男性农民,30余岁,平素体壮,因食自家腌制的大头菜,患“亚硝酸盐中毒”,住西医内科病房。虽经多方抢救,危象未减。

余会诊时,症见患者神志清楚,而吐泻不已,严重紫绀,汗出如珠,血压降低,四肢逆冷上过肘膝,脉微欲绝。证属少阴寒盛亡阳,急进大剂通脉四逆汤。1剂即阳回脉复,利止而愈。

再如早年,余乡梓霍乱流行,死亡甚众。余曾治一男性青年患者,剧烈吐泻,四肢厥逆,脉微细几绝。当时医药条件极差,无输液设备(只能静脉推注少量液体)。

余诊视后,急予大剂四逆加人参汤,连服2剂,吐泻顿止,阳回脉出。

讵料3日后,病人继发高热,神志恍惚,急延余往诊。症见高热神恍之外,尚伴口舌千燥,苔老无津,脉转洪数。

《伤寒论》云:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者。急下之。”但此病起于霍乱吐泻,阳明腑实之证犹未悉具。未可遽投承气汤,乃予白虎加人参汤。

1剂稍安,再剂而热退神清。继与加减复脉汤调治而瘥。

综上所述,不难看出,运用经方必须病证合勘,尤其要重视“证”:

一是要抓主证,逐步深入,全面分析归纳。

二是一个病之主证,并非固定不变,而是依病情变化随时改变的。

三是无论是西医诊断的病名或中医的病,都必须根据中医理论,客观、全面、细致地分析现实证候,进行辨证沦治。

只有这样,才能真正达到用好经方的目的。倘若舍掉“证”而侈谈“病”,只能是无的放矢,徒劳无益。

三、权衡邪正法

权衡邪正法,即对于一些病程较久、或体质较差、或常规治疗乏效的病证,要透过“邪盛”之表象,深究正虚之实质,从而遣选整体调节作用显著的经方的方法。此亦从切身体验而来。

余自幼体弱多病,10余岁时患间日疟,发时寒战、高热,叠用奎宁、疟疾丸、中药截疟之剂以及单验方等均无效,迁延大半年之久,面色苍白,形销骨立。

先师陈鼎三诊毕,曰:“此为劳疟,属虚劳,宜小建中汤。”投原方数帖,寒战、高热消无芥蒂。

夫疟疾乃疟原虫作祟,邪也;寒战高热者,邪正相搏也。西药杀灭疟原虫,中药截疟,皆为正治。其无效者,必有深层之原因。

而先师断为“劳疟”,按虚劳论治,出一小建中汤,独辟蹊径以奏厥功者,必是综合分析病理、病程、体质、治疗等诸多因素之后,从整体上权衡邪正关系,而判断为正气太虚,不能抗邪。

然则补虚祛邪之方甚多,况《金匮要略》本有“柴胡去半夏加瓜蒌汤治疟病发渴者,亦治劳疟”之明训,先师何不遵之。而另选小建中汤呢?

或因此等正气之虚,颇难落实到具体的脏腑经络,而属于整体性的阴阳气血俱虚。《灵枢·终始》云:“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱。如是者,可将以甘药,不可饮以至剂。”

小建中汤,即桂枝汤(外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳)倍芍药,重加怡糖为君,便完全符合此种整体调节法度。

劳疟者用之,能温建中气而补气血阴阳,润和营卫而除寒战高热。

显而易见,遣选这样的高效经方,纵然背熟本证之原文,有时也难信手拈来;而需突破思维定势,高瞻远瞩,方能权衡邪正而洞悉深层病机,参悟方理而明其整体功效。果尔如斯。临证时自能举重若轻,游刃有余矣。

如余治一例红斑狼疮女患者,未婚,渡口市(即攀枝花市)知青,年二旬,初病时关节疼痛,寒战交作,伴皮下结节,被诊为“风湿热”。

但按风湿治疗无效,每日一发或隔日一发,嗣经成都某医院检查,诊为“红斑狼疮”,西医治疗无效,又改用中药。

曾迭用小柴胡汤、龙胆泻肝汤、青蒿鳖甲汤等亦无效,迁延数月。余诊后亦投小建中汤原方,服数帖,寒战、高热减轻,又守服数剂而渐愈。

又如余用乌梅丸治愈一例小儿久痢。患儿痢下脓血,里急后重月余,服过多种中西药物乏效,痢下益频。因思乌梅丸方后注云:“又主久利”。夫此等久利(痢),乃是下利伤及厥阴,邪入已深,寒热错杂,渐致土败木乘,正虚邪恋之证。

而乌梅丸寒热刚柔,攻补并用,亦属于整体调节,则与“和血而便脓自愈,调气而后重自除”之常规治法大不侔矣。故径予自制乌梅丸(水丸),米饮调下,服数日而痢止。

四、参验名家法

参验名家法,即参阅并验证古今中外注重实践、讲求疗效的中医及西医名家独到经验的方法。

如陈修园治脐旁左右痛主用当归四逆汤加吴茱萸、生姜者,乃是使用经络辨证,而归咎于冲脉为病:“冲脉当脐左右,若为寒气所凝,其冲脉之血,不能上行外达,则当脐左右而痛”(《时方妙用》)。

余信而从之者,迭经验证也。如治一女患者,14岁,脐左疼痛,住院20余日,屡用中、西药物乏效。来诊时疼痛较剧,弯腰紧捂痛处,呻吟不已。

投以先师经验,本方加橘叶10片,服1剂,疼痛缓解,服3剂而痛止,迄今10余年未复发。

而陈氏治脐下痛主用真武汤或桂枝汤加附子、茯苓者,乃是六经与脏腑辨证相结合,而归咎于“少阴水脏、太阳水腑虚寒,不得阳热之气以施化,致阴寒凝结而痛”(同上书)。

1951年秋,余因公涉冷水、又食生冷之后,小腹剧痛,控引睾丸,遂验证陈氏经验,服真武汤1剂,几小时后疼痛渐止。

此外,陈氏调经,推重温经汤:“《金匮》温经汤一方,无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少,善用之者无不应手取效”(《女科要旨》)。

陈元犀则径谓本方“过期不来者能通之,月来过多者能止之”。

余之二嫂,30余岁,患崩漏,迭服中药乏效,余径用本方,数剂而痊。益叹陈氏之书,发皇仲景微旨,语无虚发,简切实用,岂可因其通俗易懂而忽视之!

又如唐容川治外感咳嗽,迁延不愈者,推重小柴胡汤,何以故耶?因此等久咳,其病机多为外寒内热,肺胃证候特别明显:“久咳不已,三焦受之;三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮”(《素问·咳论》)。

是以治疗三焦咳者,尤当于肺胃上求治法。唐氏深悉此中真趣,宣称“兹有一方,可以统治肺胃者,则莫如小柴胡汤……盖因小柴胡汤能通水津,散郁火,升清降浊,左宜右有,加减合法,则曲尽其妙”(《血证论》)。

余因反复验证唐氏经验。屡用不爽,遂将小柴胡汤作为治疗久咳不愈之通剂。

再如先师陈鼎三先生治肾气虚寒之脐中(神阙穴)痛,用真武汤加胡芦巴,余亦屡用不爽。

如曾治一护士,30余岁,体素弱,脐中绵绵作痛,喜温喜按,中、西药物治疗乏效。余用先师经验,奏效甚捷。

至于日人吉益南涯以小柴胡加石膏汤,治耳前后肿者(《皇汉医学》),余亦曾验证之。

如治一5岁患儿,腮颊漫肿坚硬,高热不退,迭用银翘散、普济消毒饮加减,数日不退。改用本方,1剂热退,2剂肿消。

盖因痄腮虽属温病,但其主症为腮颊焮热肿痛,而腮颊又为阳明、少阳经脉循行之部位,其为阳明、少阳闭郁之证明矣。

仲景云:“阳明中风……耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”

吉益氏倡用本方加石膏清解阳明、少阳两经之郁热而收捷效,非精于仲景理法而善用经方者不能也。

纵观古今医林,其擅用经方之名家不胜枚举,贵在认真参阅并验证其独到经验,见贤思齐而已。

而西医翘楚中重视临床思维方法者亦不乏其人。如已故当代西医专家张孝骞教授在《临床医生要讲究思维方法的修养》(《医学与哲学》1982年第1期)一文中指出:

“在采集材料的问题上,我们必须警惕机械唯物主义的倾向。我们不能只看各种化验、检查资料,不看病人,不接触病人”;

强调“现代化的设备,只有与医生对病人的直接观察相结合,才能发挥作用”。

这些观点,我颇为赞赏。西医尚能如此,而况中医乎?

五、结语

余临证50余年,崇尚仲景理法,喜用经方,固知运用经方之临证思维方法,决不限于以上数种。拙文挂一漏万之弊,在所难免。

竟尔不堪藏拙者,旨在强调:作为一个临床医生,学习与研究经方之目的全在于运用,而冀准确运用经方以获高效者,必须掌握科学的临证思维方法。

诚如是,则弘扬与发展仲景学术之功,自在其中矣。

▍版权声明:本文摘自《经方大师传教录——伤寒临床家江尔逊杏林六十年》,出版社/中国中医药出版社。版权归创作人所有,我们尊重著作权所有人的合法权益,如涉及版权争议,请著作权人告知我方删除,谢谢。

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