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【真传一刻】第147期:史欣德-经方苓术剂探讨  

2017-08-16 08:46:42|  分类: 小四五汤理法方药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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【真传一刻】第147期:史欣德-经方苓术剂探讨 - 顺从自然 - 顺从自然

讲者简介


史欣德,中国中医科学院研究生院研究员,国家中医药管理局科技开发交流中心名老中医学术传承临床应用基地特聘专家。曾任国家教委、国家中医药管理局医史文献重点学科方剂文献方向学术带头人等。长期从事中医科研、教学、临床与中医药的普及工作。曾主持、参加了10余项国家与省级科研课题,主编、参编著作30余部,在国内外期刊杂志上发表论文30余篇。临床上,擅长运用中医传统经典名方治疗多种临床常见病和疑难病,临床经验丰富。


【真传一刻】第147期:史欣德-经方苓术剂探讨 - 顺从自然 - 顺从自然

中医家推荐


在《伤寒论》治水调津液的方子当中,有两味非常重要的药总是相伴出现,它们就是茯苓和白术。本文史欣德老师运用生动的语言,从茯苓、白术这对药物入手,和大家一起探讨了经方中包含这两味药的一类方剂——苓术剂。并从药物组成、病因病机、主治病证、作用部位等方面进行了全方位对比,分享了自己对于苓桂术甘汤、甘姜苓术汤及五苓散等苓术剂的临床运用心得,为我们学习研究经方开拓了崭新的思路


■ 温馨提示:本文约15068字,阅读大概需30分钟。宜泡一壶清茶,慢品。


讲稿实录:


今天非常高兴,刚才杜新亮老师,因为他喜欢我,所以介绍有点夸张了,其实没有那么有水平。首先要感谢我的恩师黄煌教授,又给我这次跟大家学习交流的机会,感谢我们黄士沛老师还有前面几位我们的前辈,还有同辈,像温兴韬老师跟我算是同辈,因为我们都是师承黄煌教授的,感谢他们的精彩报告,也感谢各位在百忙之中来参会。今天我想跟大家一起交流的题目大家已经看到了,就是“经方苓术剂的探讨”,今天我们会议的主题就是经方。这一报告是我最新准备的,所以相对来说思考得还不够深刻,请大家多多指正。


探讨苓术剂的原因


首先我这里讲经方的苓术剂,这里的经方就是我们讲的狭义的经方,就是《伤寒》和《金匮要略》的方子。我今天要讨论的也主要就是讨论在《伤寒》和《金匮要略》当中含有茯苓和白术的这一类方剂。


大家可能要问我你为什么要把苓术剂拿来讨论呢?因为各位老师可能在临床见到的大家都知道,我们面对的都是病人,首先当一个病人站到你面前的时候,你脑子里第一个想的是什么?经过那么多年的临床过来以后,其实我现在的看病思路是怎么样的呢?就是当病人往你面前一站的时候,首先第一个我脑子里面反应过来的就是阴阳。以前我们学《中医基础理论》的时候觉得阴阳太抽象、太笼统,没有太大的用。但是经过多年临床以后发现,在《内经》当中所讲的一句话,叫“察色按脉,先别阴阳”,这句话的指导作用简直太强了。也就是说别完阴阳以后我可以把这个病证,以及我脑子里最后要用的方证一分为二,就缩小了一半。所以中医看病的最大的特点就叫执简御繁,也就是说把复杂的问题简单化,你越能把它简单化,你最后的准确率会越高,所以我讲先看阴阳。看完阴阳之后脑子里接下来想什么呢?我可能想的比较多的就是另外具体的三样东西——气、血、水其实我们再仔细翻翻《伤寒论》、翻翻《金匮要略》以后就会发现,在《伤寒论》、《金匮要略》当中,治水、治津液的这类方剂是占了很大比例的。当人生病以后,除了气会乱,血会乱,水也会乱。所以我经常讲要么气多了、少了,或者乱了;血也是如此,要么多了,要么少了,要么乱了;最后一个水也是如此,水要么多了,要么少了,要么乱了。所以我们就要调水,调水就是调人体的津液,在《伤寒论》、《金匮要略》里面教了我们很多方法。后来我发现调津液的方子当中有两味非常重要的药总是相伴出现,就是茯苓和白术这两味药。


苓术之功效


首先我们来复习一下茯苓和白术的功效。既然我们要研究经方,研究汉代的方,我们首先要看看古代对这两味药的认识。这里我列了《神农本草经》、《名医别录》、《新修本草》、《本草衍义》、《药性考》等等。我用红颜色标出来的不知道大家看得见红色的吗?红色标出来的就是指这个药所作用的部位,比如说有“肌”、有“身面”、有“皮间”、有“心下”、有“腰脐”。另外用紫色标注出来的是什么呢?你会发现它所治疗的、针对的是中医讲的邪,比如说有风寒湿、有痰水、有风水、还有湿等等,这些都是古人认为白术这味药所具有的作用。接下来我们来看一下茯苓。茯苓所作用的部位一个是“胸胁”部位,还有“心下”、还有“心腹”、还有“腰脐”、还有“肉”,肉和肌基本上指的是同一个部位。另外它涉及到的邪包括“逆气”、还有“痰”、“水”、“湿”。通过这两味药这样一看,古代对它们作用的描述,我们再归纳一下,大家就会发现白术和茯苓在病位上有很多相通的地方。比如白术作用于肌,然后茯苓就有肉;白术有心下,茯苓也有心下;白术有腰脐,茯苓里面也有腰脐。在病邪上,白术指到了痰和水,还有湿,茯苓也是有痰、水、湿,这个是一类性质的东西。所以中医在治疗里面大家就会发现治湿是治湿的方,治痰是治痰的方,治水是治水的方,治饮是治饮的方,还是有明显的区别的。这两味药大家发现它又能针对痰,也能针对水,也能针对湿,所以相通的地方很多。另外从功效上来看,这些我摘出来的都是原文。白术里面提到了它的作用,有除热,还有消食,利腰脐间血,还有利津液,利小便,补气血,止呕逆。大家看茯苓里面有没有?也有利小便,开胃,止呕逆,利腰脐间血,还有补中益气,除虚热,生津液等等。所以这两味药把古代的各种本草文献对它的描述拿来一看的话,大家就会发现这两味药的作用有很多相似之处,所以它们才能搭档,在一起协同作战,在方子里面经常同时出现。所以我们把这类方子拿来做研究还是非常有意思的。


经方中苓术剂的数量


接下来大家可能会问我,经方当中含有苓术的方剂有几首?大家可能没做统计的话可能就不知道,我在做这场报告之前我也不知道到底有多少首。一首一首翻完以后结果发现,大家猜猜可能有多少首?感觉上有多少首?有人说吗?觉得多还是少?我做了一个表,做了一个归纳,在《伤寒论》里面我找到了6首,在《金匮要略》里面有9首,然后除去重复的,也就是《伤寒论》、《金匮要略》里都有的,里面有3首,这3首就是苓桂术甘汤、五苓散、附子汤,这3首方子在《金匮要略》里面也有,弃重以后加起来还有12首,所以总的来说量还是可以的,值得我们合在一起去讨论一下。


在《伤寒论》里面有桂枝去桂加茯苓白术汤,当时我在想做这个题目的时候就觉得这张方子很有意思,这张方子我现在用来治疗什么病待会儿跟大家谈谈我的体会。除了刚刚提到的三张方子以外,还有一张麻黄升麻汤,这张方子是药味比较多一点的,比较特殊的一张方子。另外还有一张在边边角角里,大家可能不太通识的,可能找不到它,就是理中汤下面有一个加味法,就是当你用理中汤遇到“悸”的时候你是可以加茯苓的,相当于我给它加了一个名字——理中加茯苓汤。


《金匮要略》里面,侯氏黑散里含有白术和茯苓,还有一个甘姜苓术汤,也就是我们通常说的肾着汤,另外还有五苓散,还有苓桂术甘汤,另外还有《外台》茯苓饮,还有猪苓散,猪苓散这张方子可能大家关注得比较少一点,还有茯苓泽泻汤,还有附子汤,附子汤在《金匮要略》里面它是没有组成的,所以这条是空的,另外还有一个当归芍药散,也用得非常多。


从药物组成探讨苓术剂


接下来我们先从药的角度来看一下。除了苓术以外,其他加出来的药,合并的药我们从最少的开始看。其中猪苓散是最少的,也就是说茯苓、白术,再加一个猪苓,就叫猪苓散;另外苓桂术甘汤加了两味,甘姜苓术汤也是两味;理中加茯苓汤加了三味,五苓散加了三味,附子汤也是三味;还有桂枝去桂加茯苓白术汤是四味,后面的《外台》茯苓饮、茯苓泽泻汤、当归芍药散都是加了四味;加的最多是麻黄升麻汤和侯氏黑散,多了整整12味。所以后面讨论的重点主要集中在前面几首方子。最少的方是猪苓散,最大的方是麻黄升麻汤和侯氏黑散。


我们再看一下组成药味的频次与涉及的方子。其中跟哪味药合并用的最多呢?就是甘草。有6首方子里面都用了甘草。接下来第二个多的就是桂枝,还有芍药、人参、干姜、生姜、当归、泽泻、猪苓,有2张方子是合并了猪苓的。另外川芎也有两首方,黄芩2首方都在两个大方里,另外有附子和大枣。大家明显就看得出来跟甘草合得多,跟大枣合得少。可想而知,当你有痰、水、湿的时候,大枣这种甜腻的东西相对来说合并用的机率就会减少。


我从药物功效的角度再来分一下类的话,把两张大方去掉,就剩下的这几个小方子看一下。主要是合并了哪类药用得最多呢?就是温热性质的药。温热药主要就是桂枝、附子,还有干姜和生姜,这个合并的比较多,所以有“病痰饮者,当以温药和之”。可想而知,当你是水饮的时候,确实需要用很多的温药。接下来就是比较多的,九个频次的,合并的补气药,主要是人参和甘草,有一个方子是用了大枣的。所以中医讲的气和水、气和血的关系大家就能理解,也就是说气行了,气足了,水才能行。另外还有合并利水药,也合并得多一点,有5个频次,也就是加强茯苓、白术治水的作用,所以它要跟猪苓和泽泻合并用。另外还会跟当归、芍药、川芎合并,这三个药都是血分的药,也就是四物汤里面没用地黄,这三味药都有很好地养血和活血的作用。也就是说当水停的时候有可能同时伴有血也瘀,我们简单的说法叫“水瘀互结”。我从南京调到北京以后就发现,南方人得这类病少,然后北方得这类“水瘀互结”的人特别多。我经常会给那些高血压的病人,糖尿病的病人用这首“水瘀互结”的方,就是当归芍药散合并保和丸。因为北方从饮食习惯上和南方的区别就在于他们吃的肉非常多,吃的比较荤,大鱼大肉吃的比较多,所以食积的问题经常可以发现我观察食积的话就问几个问题:第一有没有口臭;第二是否经常有牙龈肿或者口腔溃疡;第三个是不是矢气比较多,矢气比较臭。如果有这些问题的话,通常我会合上保和丸。完了以后剩下来的问题你就会发现,这个病人站到你面前的话你就会想象北方人这种豪放、粗犷的感觉,他们的脸往往都是又黑、又粗、又油,好像每个毛孔里面都渗着油的感觉。所以你就知道他们确确实实都有瘀血,嘴唇也是发紫的,然后手伸出来也是又黑又紫,经常会头昏脑胀,所以这个脑部供血,水瘀互结的问题相对来说比较严重,所以我都会用这些药合并给他们用,用完以后很多病人都说非常好,血压控制得好,血糖控制得也比较好。其实后来我再看这个当归芍药散的时候,因为逍遥散我们临床用的比较多,大家就会发现我们用的逍遥散里面是不是也有白术、茯苓?是不是也有当归、芍药?其实逍遥散就是从当归芍药散衍变过来的,它都是水和血。逍遥散里面还加了气分的药,就是柴胡和薄荷。所以我把逍遥散看成是一首调气、调血、调水的基本方,在这个方的基础上,如果气、血、水都有病变的话,你调它的比例能够治疗很多的病。另外还有理气的药,这个也是“气行则血行”的问题。所以按照它的加减、合并用药把它分一下类以后你就会发现这类方子的治疗思路、配伍的方法是非常清晰的。


从主治证探讨苓术剂


好,这是药的问题,接下来我们再来看看每个方子的主治证。这个是《伤寒论》里面的6首方子,红颜色我标出来的都是和《金匮要略》有重的,《金匮要略》里面也出现的,然后用红颜色星号标注的就是在《金匮要略》里面所描述的主治证。大家一看就会发现桂枝去桂加茯苓白术汤这个主治证的描述就一条,所以这张方子用得好的人并不多,关注它的人也不多,因为它的主治证不广泛。苓桂术甘汤两条,《伤寒论》里面1条,《金匮要略》里面有1条。五苓散就太多了,仅仅在《伤寒论》里面就有好几条,我用分号给你隔开的就是每一个条文,非常多。附子汤里面也有2条,《伤寒论》有1条,《金匮要略》也有1条,治疗的病是完全不一样的。后面的麻黄升麻汤和理中加茯苓汤也相对少一些,只有1个条文。我们先这样看一下。在《金匮要略》里面去掉重复以后也是剩6首方子。《金匮要略》当中所涉及的6首方子也是治疗的病证相对比较单一一点,只有茯苓泽泻汤有两个条文。


从前面我们看完这么多主治的话,先有一个大概的概念,也就是说苓桂术甘汤、五苓散、附子汤,伤寒类的病可以用,杂病也可以用,它相对来说治疗得更广泛一点,所以说外感病可以用,内伤杂病也能用。五苓散的主治病证是最多的,也就是说临床上你会看到很多的五苓散证,五苓散所解决的问题相对来说也更多一点。


从所主病及病因病机探讨苓术剂


好,看完刚才前面的内容,条文一过,大家也没有什么印象的。然后我们来看看首先它涉及到哪些病。在这些方子当中,有伤寒,也有中风。有太阳病,也有少阴病,还有厥阴病。也涉及到了消渴、痰饮、呕吐,甚则霍乱、大风,还有一些妊娠的病。虽然只有12张方子,涉及的病还是比较多的。


接下来我们再来看一下它涉及的病因和病机。其实在原文当中它都有提到,首先比如说“服桂枝汤或下之”,另外的话有“若吐若下”、“发汗”,还有“发汗后”,还有“大下后”,或者“身劳汗出以后”,或者还有“应以汗解之,反以冷水潠之、或灌之”等等。大家就会发现原来这类方子它的很多的诱因要么汗过头,要么下过头,要么吐过头,而汗、吐、下过度的话,损伤的人体的最主要的东西是什么呢?就是人体的阳气。所以我临床现在碰到很多人锻炼过度,最后引起心脏的严重缺血,然后梗塞,最后去做支架的,这类病人很多。因为以前大家认为锻炼好,大家都努力去锻炼,什么人能够努力地去锻炼?不大出汗的人没关系。如果说平时稍微动一下就大汗淋漓的人,你要叫他控制锻炼量和出汗的量,特别是在夏天。因为我碰到一些老年病人,每天坚持五公里、十公里地跑步,结果在大夏天的时候出现了严重心梗的问题,后来我就告诉他,我说:“老先生,你平时汗多不多?”他说:“我汗非常多,每次跑步的时候都会出大量的汗,衣服都要湿。”这个就相当于我们用了强烈的汗法。昨天晚上看了一位病人也是,小伙子看上去很壮,但是他也是汗很多的人,坚持冬天和夏天大运动量的锻炼,炼到最后衣服都能拧出水,这个是大错特错的锻炼,然后再加上减肥、节食,麻烦了。我碰到最严重的一个病人,最后去做了6个支架,运动完以后。所以这个我们中医讲的话太容易解释,就是你大汗伤阳气了。所以告诉那些平时多汗的人一定要控制锻炼量,特别是夏天的运动量。我有一个老先生,我是2006年刚到北京的时候给他看的,然后到他装了一个支架后我告诉他别再跑了,到现在为止,前两天还来了,老先生没有再装第二个支架。所以有的运动锻炼走入误区的时候,不但没有养好你的身体,反而把你的身体彻底打垮。所以我看病的时候一定会好好问问这些病人有没有过汗的问题,所以这些问题带来的,要么伤阳气,另外还有伤我们中焦的脾胃,大汗伤了阳气以后首先第一个影响的是脾胃的功能。大家可以看到我们前面在古代的本草文献里面描述白术和茯苓都有很好的补气的作用,建中的作用,它们两味药实际上都是补的。另外还有就是说涉及到的病因提到了“心下有痰饮”,还有“水逆”,还有“子脏开”,还有“心胸中有停痰宿水”,还有“心胸间虚”,还有“寒多”等等,这些都是原文当中提到的病机。涉及的病位原文里面也有提到,比如说猪苓散,明确地告诉了你病在哪里?“病在膈上”。还有甘姜苓术汤,也就是我们讲的肾着汤,病在哪里?它说“病属下焦”。还有苓桂术甘汤,告诉你“心下有痰饮”,它部位指的都非常明确。《外台》茯苓饮就告诉你是“心胸中”、“心胸间”。五苓散很有意思,它提到了“有表里证”。所以这些方有很多相同的药,我们怎么样来区别用,关键的就是在这些字当中。


苓术剂分类的探讨


01
从主治证探讨苓术剂的分类


好,从主治证我们来给它分分类再来看一下。


首先有体表证,比如说我们看到的有发热的问题,包括“翕翕发热”也是微热的一种表现,还有“微热”、“发热”,我们涉及到的有4个方,都可以治疗发热的问题,一个就是桂枝去桂加茯苓白术汤,还有五苓散,还有理中加茯苓汤,还有附子汤。另外还有“发热五六日不解”的,也是五苓散;“背恶寒”,提到的就是附子汤;侯氏黑散提到了“心中恶寒”;还有桂枝去桂汤提到了“无汗”;还有五苓散提到了“肉上粟起”。


第二类的症状集中在情志病,情志的症状,就是睡眠的问题。然后你们看,只有一个附子汤,因为它是少阴病,少阴病的话就有“但欲寐”的问题。其实我讲的“但欲寐”不知道大家体会过没有?反正我是体会过什么叫“但欲寐”。记得好多年前我还在南京,为什么我跟黄煌老师学习?很多的机缘巧合。每年十月份我们都会开运动会,然后我的项目就是铁饼、铅球,然后穿着短衫,秋天很冷,运动完以后正好看到熟悉的老师,就站在风口跟那个老师在讲话。完了第二天就出现了严重的心律不齐,一上楼、一活动以后心脏就乱跳,然后我们老先生跟我说:“你虚了,吃人参。”我就吃人参,吃了两三天,一点感觉都没有,完全没好。后来正好在路口就碰到黄煌教授,我说黄老师我怎么回事?然后我说我出现一个什么现象?就是哈欠连天只想睡,然后心慌气短。黄老师看了我一眼说:“着凉了!”然后用的就是麻附细辛汤,结果吃完以后这个症状,当时就吃了一剂,结果出现一个什么现象?那个“但欲寐”的现象是什么感觉?我的睡眠原来特别好,当你得了阴寒,外邪直中少阴之后,会出现什么现象呢?就是我明明睡了,但是我感觉自己在浅睡眠当中,就是外面所有的东西我都知道,这种体会我是第一次。当时我吃完麻黄细辛附子汤之后,一下子深睡眠,我才理解什么是“但欲寐”。“但欲寐”就是你想睡,实际上是你在浅睡眠,完全是一个晚上没有深睡眠的,所有外面的东西都知道,这个叫“但欲寐”,根本没睡着,所以也是失眠。所以不是说老要睡觉然后睡得很沉,两回事,就是说睡眠不好。你们看五苓散也有“烦躁不得眠”。所以“但欲寐”和“烦躁不得眠”实际上是一样,都是睡眠的障碍,没有深睡眠。还有就是五苓散很多地方都告诉你“烦”的问题,“弥更益烦”、“中风发热,六七日不解而烦”,所以有烦的这个指征。


第三个出现比较多的症状就是在头、身、肢体,也就是说肢体方面的问题。比如说头说的最多的就是有“眩晕”、“头眩”、“目眩”、“癫眩”,还有“头痛”、“头项强痛”。在身体方面提到了“身为振振摇”,这也是水饮的一个表现,还有“疼痛”,还有“骨节疼”,还有“身体重”。这个“重”我真正体会到《伤寒论》和《金匮要略》里所讲的“身痛”和“身重”的差异,真的是一字不差。比如说我们讲桂枝新加汤,它只提到了“身疼痛”,而在防己黄芪汤它是会提到叫“身疼重”,真正地我们要明白的,因为黄煌老师在《张仲景50味药证》里面说得清清楚楚,黄芪是补气而利水的,这种气虚是有水停的问题。那么大家就会问,我经常会跟人家开玩笑,跟学生逗闷说,身重是不是身体真的重量重一点啦?然后我故意这样逗他们,他们就说不重。我说大错,真的身体会重,我说你们去观察,当你觉得身体很重,上楼觉得非常累的时候,这个时候一定比平时身体轻的时候最起码两斤的来去。所以我平时遇到有水停的病人我就会问,我说你上楼是不是感觉像背了很多东西一样,是不是觉得非常重,迈不动步,她说是的。然后你给她用了这些,我曾经用过一个防己黄芪汤,也是老年大学上课的时候,这个病人是个乳腺癌,手术完了以后,她来听一次课我发现她胖一圈,听一次课胖一圈。因为中医里面有句话叫“医不叩门”,医生从来不会去给病人主动说我来给你看病,都是求医对吧。那个我实在看不下去,我发现她胖的速度实在是太快了。我说:“老师,你有问题啊,你这个胖得太快了。”她说:“是啊。”我说“你汗多吗?”“汗多。”“身累不累啊?身体重不重啊?”“重啊。”我说“行,我开个方子给你好不好?”她说:“好。”就开了纯纯的防己黄芪汤,结果吃完以后,大家猜一个礼拜吃完轻了多少斤吗?连我也不相信,轻了六斤,没有减肥的情况下轻了六斤,所以很有意思。还有我曾经用过完带汤治疗这个病人也是肥胖,然后闭经,白带多的不得了,吃了一个多月的药轻了三十斤,所以这不可思议,她的同事也觉得不可思议,以至于她就是招牌嘛。女人最喜欢减肥了,结果一看完她以后,呼噜呼噜她的同事全来了,都好奇她怎么减那么多。所以当身体有很多水饮的时候,身体就是有一种沉重感,真的是重量在加重。那么另外还有提到了“腰中冷,如坐水中,形如水状”;另外还有“腰以下冷痛”、“四肢烦重”,看到没有,都会有重的这种表现;还有“手足厥逆”、“手足寒”等等这种寒的表现。


另外就从外面再说到里面,还有心胸腹的症状,首先上面就有“气上冲胸”,苓桂术甘汤,“胸胁支满”。还有“气满”,就是《外台》茯苓饮。还有“悸”,五苓散是治悸的王牌,还有理中加茯苓汤,别忘了。另外还有“心下满”,心下的问题很多,要么“满”,要么“微痛”,要么“痞”,都有相应的方子。那么还有“身痛”,还有“腹中绞痛”,还有“腹重如带五千钱”,就是肚子这里胀,这个就是甘姜苓术汤,后面我会讲我的想法。还有“少腹如扇”,就是有冷风吹的那种感觉。还有妇人“腹中诸疾痛”,还有“胎(愈)胀”,提到的心胸腹的症状。


另外还有口咽饮食的问题,有提到“消渴”、“烦渴”,渴是最多的,还有“渴欲饮水”,“汗出而渴”,还有“思水”,当然也有“不渴”的,也有“不欲饮水”的,还有“意欲饮水反不渴”的。还有咽喉症,还有“吐涎沫”,还有“不能食”,还有“胃反吐食”、“呕吐”,在这一类的病当中,当身体有饮邪停聚的时候,同样是可以造成呕吐的,所以在以后碰到呕吐的病人,我们的脑子里面别光想到半夏。


另外还有二便的问题,二便的问题正好两个极端,要么尿的太多,要么不尿,一个是小便不利,要么就是小便数。所以五苓散当中还提到“小便数”,我前面在提到古代茯苓的指征的时候没有仔细说,大家待会儿可以看讲义当中我列出来了,他说小便过利的时候它能帮你塞住,当小便出不来的时候,它能帮你通开,茯苓这味药非常有意思。所以我们在用这个肾气丸的时候,古代的加减法当中,如果夜尿多的话,他建议你去泽泻,但是他不建议你去茯苓,原理就在这里,它是双向的。另外还有就是说大便可以是硬,就是不大便,不更衣,还有拉肚子,所以五苓散我们有时候也用它来治便秘,但是五苓散用的最多的就是腹泻,龚廷贤的《万病回春》里面治疗腹泻的第一方就是五苓散。


在脉搏上我们也可以看到,也是两个,也有浮,也有弦,也有沉,这些脉我们可以看到。


02
从作用部位探讨苓术剂的分类


我们再来看一下这个苓桂术甘汤的作用部位,后来我发现这个水、这个津液代谢的异常,这个水停的问题,其实看停在哪里,我们就要用不同的方子。比如说停在上半身的话,比如说我们的颈部,所以那个桂枝去桂加茯苓白术汤,大家看一下原文你就会知道,这是一个治疗颈椎病的王牌药,是治疗颈椎强痛的一个非常好的药,我用过。其实颈部这个部位,他们有人说这是人的一个十字路口,十字路口才最容易堵车的对吧?这个地方的气血流通容易不好,水容易停住的,所以需要一些利水的药去给它消肿,消肿就能减轻对神经的压迫,然后颈肩部强痛的感觉就能消失,所以这是一个非常好的方子,它作用的部位就在颈的这个部位。还有苓桂术甘汤都是在心下、胸胁这个部位,还有猪苓散、茯苓泽泻汤。下半身的方子,最典型的方子就是甘姜苓术汤,待会儿我会举一些案例给大家,还有一个当归芍药散。五苓散其实它作用的部位实际是它自己提到了表里,其实还有内外,所以它肢体的问题和内脏的问题如果同时出现的话,你可能通常要去选这个五苓散,单纯体内的水行的问题可能用到附子汤,还有理中加茯苓汤,还有外台茯苓饮。


结合案例探讨苓术剂的临床运用


我举几个非常有意思的案例。我举的这三个案例想说明什么呢?一个是治上面的痰饮,就是膈、心胸这个部位、头部,这个饮邪的话可能用的最多的应该是苓桂术甘汤,最近苓桂术甘汤用它来治疗各种喘、悸、晕,应该是经常要想到的一首方,但是有的时候我们往往会忘了它。最近碰到一位我们北京下面县里面的一位女同志,也是因为严重的咳喘,然后过敏,长期地在用西药,也控制得很不好,来的时候气喘吁吁,然后咳得相当厉害,用过很多方子效果都不灵,到我这儿来的时候,前期我也用过两三次方子,效果也不好,总之脑子里面想的都是从咳喘的角度给她解决问题。最后才发现她是一个苓桂术甘汤证,我说我就用小小的苓桂术甘汤,四味药,第一次就让她吃的这四味药,她当时拿到这个方子的时候说是不是药太少了,她表示怀疑,最后回去吃了以后感动得一塌糊涂,说以前吃了那么多的方子只有苓桂术甘汤这张方子是最好的。因为这个病人有严重的咳喘、咯痰,还有晕的一些症状,后来发现她发作严重的时候确实颜面的部位是有点肿的,所以后来就调了这张方给她。现在这个病人蛮好,后来我又加了半夏厚朴汤,因为她压力蛮大的,她是当领导的,然后很多事很繁杂,所以给她加了温胆汤一起用,效果似乎更好点,现在已经去海南岛玩去了,没事了,来的时候本来都喘得一塌糊涂了。所以我讲的苓桂术甘汤,心胸部和人体的上半部的饮邪,首先要考虑到苓桂术甘汤。但是猪苓散我不知道各位用过没有,我以后要关注它,就是白术、茯苓加猪苓,它是止吐,痰饮在膈,然后出现了吐,这个没去用过。


接下来我们讲下面的痰饮,这个饮邪如果在下面,水饮在下的话,我最近用的最多的就是甘姜苓术汤。这张方子以前关注的也不多,那么从什么时候开始关注的呢?去年还是前年,我的一位朋友,他是皮肤科的,然后有一天晚上突然给我来电话,他说:“史老师不对劲,我肚子疼的一塌糊涂,然后整个下肢,腰以下冰凉冰凉,我怎么去洗澡,怎么去泡,这个冰冷的感觉也去不掉,有什么办法?”我说:“你把舌苔拍过来我看一下。”一看舌苔也是相对胖大一点,既然是下半身的寒冷,然后突然想到这个是下半身的水饮侵犯到下部,所以我当时就告诉他赶紧去弄四味药去,他家里面都有药,他说没干姜,用生姜代行不行?我说代就代吧,因为也蛮晚了,后来他想想还是不放心,又自己去买了干姜回来。吃完第二天告诉我简直是神方,一剂药下去,所有的指征,包括腹痛、腰痛、腿下面的寒冷感全都没有了。所以后来我才真正地体会到这张方子的原文就告诉我们“腰中冷,如坐水中”,然后“腹重如带五千钱”,说明这个下腹部的盆腔部位的水肿,因为寒凉造成腹部血液循环的异常以后,反射性地影响到腰,所以他的这个腰的不舒服,腰的痛和冷是因为前面的这个腹部,我们讲的脾胃经的寒湿的问题造成的。所以我们讲到腰痛,千万不要脑袋里面只想到跟风湿的关系密切,一定要问问他腿沉不沉,腿凉不凉,如果腿沉、腿凉,就这张方。结果第二次又来一位女的,然后50岁左右,结果她也告诉我说:“哎呀,我腿疼得不得了。”然后我就问她:“你肚子往下坠不坠啊?”“诶,肚子是有点坠。”“腰里冷不冷啊?”“腰里是有点冷的。”我说:“行了,我知道了!”舌头也稍微胖大一点,我就给她开了甘姜苓术汤,即肾着汤,吃完一个礼拜来告诉我真是意外的收获,不但下肢的、腰腹部的症状明显地缓解以外,她发现了一个最最有意思的现象是什么呢?因为女同志到了更年期以后大家就会发现,我们以前也发现,我们那些女老师都非常漂亮,等她们一到50岁的时候,我们一看她,哎呦,真老了,发现什么会老啦?脸肉坠下来了。女同志脸上的肉往下一坠,就发现她真的是苍老了。结果后来她吃完我这个甘姜苓术汤以后她说她发现了一个最奇特的现象,她的脸收上去了,不往下坠了,把她高兴坏了,说还有很好的美容作用。其实按照中医的想法的话,按照中医的道理都能说得清,我们这个颜面是不是也是上焦、中焦、下焦,当下焦寒湿重的话,我们讲的女人第一个衰的叫“阳明脉衰”,下焦一衰以后肉就往下坠,所以当你给她用这些健脾的、温的、化饮的方法吃完以后,这个水湿一清,脾胃功能一健,这个脸上的肉就往上收了。所以我说这个太好了,以后碰到所有更年期的人,脸往下坠的大家都可以试试。可以问一下“你腿沉不沉?肚子坠不坠?腰冷不冷?”如果有,再按一下腿是不是容易肿,你都可以给她试,然后再问问她怕不怕姜,如果不怕姜,这张方子完全可以用。这张方子的姜和茯苓我要用各20克,然后白术和甘草我一般用各10克,它是2:1的这种用法。这个方子我现在用的蛮多,效果真的是非常好。


最后一张方就是讲五苓散,五苓散大家肯定用得比我都好。五苓散其实这个方子我们刚才原文提到了是“表里证”,也就是说这个外邪侵犯人体以后,它是侵犯到你的膀胱经,膀胱经我们讲是人体的整个背后,膀胱经是最长的,从前额开始一直到整个人体的后背,大腿的后侧,全是归膀胱经管。当这个膀胱经的体表侵犯到以后,你会表现为疼痛,当这个膀胱经气化的功能,水液代谢的功能遭到干扰的时候,它就会表现为突然之间的水肿。我碰到了一例印象最深刻的就是莫名其妙的水肿,也是突然来的,然后所有的检查都是正常的,去看西医的时候就是给他吃利尿药,因为他太肿了,而且这个肿都是全身性的肿,包括颜面、手,包括腿,都是肿。结果吃完利尿药,好一天,一不吃马上就肿,来回多少次,他说“我不能天天吃利尿药,吃了一个礼拜了还吃利尿药”。一看肾功能什么都是正常的,没有蛋白尿,就是一个肿的问题解决不了。后来到我那儿来,他的朋友认识我,就过来说:“史老师,有办法吗?”我就问了他一句话,我说:“你是不是睡觉不好?”他说:“是啊,你怎么知道?”“口干吧?想喝水吧?”“是。”“喝了也不解渴?”“对。”OK,还有什么话说,五苓散证啊!所以我经常跟他们讲,五苓散是针对膀胱气化功能失调的,因为表邪侵犯到膀胱经以后它是全身性的,表里的水饮代谢都不好了,里面也有,外面也有,所以包括你的头,上下全身性的水停的问题,细胞水肿的问题。所以经常碰到五苓散我经常用它来治失眠的,然后用完五苓散以后,有的病人会问我为什么睡不好,然后一看是五苓散证的时候我经常会跟他们开玩笑,我说因为你脑子里进水了。他们都会笑,而且没有一个病人骂我的,他们很高兴,还谦虚地说是是是,是脑子里进水了。我们讲“脑子里进水”是骂人的,其实就是脑细胞水肿嘛。后来我就跟他们解释说,对于我来看,你突然之间的这个水肿其实就是一个感冒,只是一种不同的感冒,没有表现为咳嗽、咽喉痛、打喷嚏,而是侵犯了膀胱经,我们膀胱经也是表的,干扰了它的水液代谢,以水肿的形式来表现的这种感冒,就是五苓散证。所以五苓散就是治疗这个类型造成的上下水液代谢失调的,包括头部的水肿是不睡觉,或者表现为晕,内耳膜迷路水肿表现为眩,如果津液上承不了的话就表现为口渴,如果这个水干扰到下面的话就是拉肚子,或者不尿,所以这个是五苓散为什么用的最广的原因,大家印象也最深刻。


结 语


所以通过整理含有茯苓、白术的方子让我慢慢明确,原来中医经方里面张仲景治水是按照部位来实施的,如果我们会找到不同部位的水饮的话,在上我们主要用苓桂术甘汤,包括桂枝去桂加茯苓白术汤,还有几张。在下的话我们不要忘了还有猪苓散,这张方子不大关注的,我们以后要关注,还有就是水湿沉在下面的话,一定是肾着汤。全身性的大家就要考虑五苓散。通过这样的方式去用药的话,我们在治疗津液代谢异常的一类病时也许会更清晰。不知道我说的对不对,请大家批评指正,谢谢!


主持人与史老师对话


主持人

好,非常感谢史老师,刚刚大家应该感受到了史老师非常深厚的方剂、文献的功底,她以独到的分析,详实的统计数据,全新地试讲了,应该说是给我们展现了《伤寒杂病论》里的套路是很深的。这里面还有很多的套路,就有待于我们在座的各位再进一步地去挖掘。应该说我听了史老师非常多的课,但是每次听每次都有新的启发,受益匪浅。好,再次感谢史老师!

史老师

谢谢!再说一个小插曲,我对主持人是有功劳的,为什么有功劳?我在没有到中医科学院的时候,他差点放弃中医了,他是我们中药专业的硕士,他考的是中药,他说中医方子用来用去觉得有效,又觉得没效,结果我刚调过去的时候给他们上中医基础,他们把最没人听的辨证施治那部分给我讲,讲完以后他就被我忽悠成功了,就开始爱上中医了,从此以后,弃药从医(全场掌声)。然后甚至于他要改成学我们中医,我说算了吧,改专业太麻烦,我们在研究生院,我说你老老实实跟着,平时业余时间来跟着学习就可以,现在开方开得相当棒,他的病人超级多,以至于我们曹洪欣院长都知道。他说以前在南京我还算是一小龙,四小龙南京算我一小龙,他也是我们中医科学院的一小龙,非常好。所以说我们当老师有责任把大家忽悠成喜欢中医,这是我的责任,谢谢!

主持人

我非常幸运地遇到了史老师,遇到了黄煌老师的经方。因为认识了史老师之后,我开始读这本书,就是《中医十大类方》。

史老师

我每次上课都讲黄老师,你们好好感谢黄老师,没有黄老师就没有我今天,我们在中医里面始终就是云里雾里地在乱转,就是准备放弃了。结果后来你看我讲完课以后黄老师那是第一次来,结果我们一大帮几十个人,很远啊那次,说史老师一定要带我们去见见黄老师,那张照片咱们还留着呢,对吧?

主持人

还有一点就是前段时间,黄煌老师到中医科学院做讲座,中医基础理论研究所最开始安排到会议室,然后我们看到通知以后,觉得你这个太小了。他说会吗?应该够坐吧?我说必须得在大报告厅。结果那天他们还是安排了一个一百多人的小报告厅,但是当天应该有去了二三百人,站都站不下(史老师:门都进去不,是要爬进去),中医科学院历史上从来没有过的(史老师:从来没有过,全傻眼了),万人空巷,真的是注入了一股清流,大家真的感觉到经方的春天到来了。

史老师

我们原来是每次让学生去听讲座的话是点名,按学分,你要不去的话扣分。那个是正好倒过来了,你别去了,坐不下,有好多人我说你们悠着点吧,有办法就挤进来,没办法你就在门外听着吧。所以真的是非常感谢黄老师,黄老师真正是我的恩师,所以你们大家也非常荣幸能够听到黄煌老师的报告,因为我比你们更荣幸,因为我跟黄老师抄了将近十年的方。还有五分钟,大家提问题,我没发现的问题大家随便提,我回去再研究,没关系我的脸皮比较厚,答不出来我也不难为情。有什么问题吗?我最想知道有人用过猪苓散吗?三味药的猪苓散?


十一

互动提问环节


提问者1

史老师,你好,听到你的口音就很亲切,因为我也是南京上的学,我学建筑的,我是爱好者,我现在是建筑师,是工程家,然后我对您的这个讲座特别感兴趣,可以说你一下子就忽悠了我。

史老师

自己水平不高,但是能忽悠了你也是很好的。

提问者1

我觉得特别有幸能够见到你,见到女神,有一个问题我想问一下,一般来说利水的话也有通便的作用,但是我也经常用方子给朋友看个小病之类的,还有我们家也一直用在中药治病,就是我发现利水药用了以后往往都是小便多而大便坚,这个问题有没有办法解决?

史老师

太有办法了,问题就是你那个利水可能利得不太对,应该如果用了利水药以后不能干扰大便,就是说我临床看到一个刚才没讲,就是说要用利水药有一个地方一定要去看,就是看他的舌头,舌头必须是有胖大的感觉,有牙印,或者比较胖。所以我用六味地黄丸,我一定要看舌头,六味地黄丸用了那么久,最后到清代的《续名医类案》里面的魏之琇为什么要去发明那个一贯煎,就是因为有很多用六味地黄丸用偏差了。六味地黄丸里面有两味利水药,就是茯苓和泽泻,这个一定要是舌头光,典型的舌象一定要是舌头胖大才能用六味地黄丸或者金匮肾气丸。如果说这个病人舌苔少,然后整个舌头是又瘦又窄又薄的话无论如何不要去用利水药,一定要用一贯煎,这个一定要去看舌头,这个是关键点。

提问者1

另外一个就是您说的还有一个出汗的问题,有些人出汗是气虚,有一些是阳虚,还有一些湿气重,不知道史老师对这种汗多,汗方面不是很正常的问题,能不能有效地解决?有没有什么方子?

史老师

你没发现刚才我在讲的当中就是说原文当中涉及到汗的话只有一个无汗,没有提到汗的问题,但是它后续在用的时候可能会有一些跟汗相关的一些毛病。因为汗证太复杂了,但是汗证我也专门研究过,因为很多原因都可以出现出汗的问题,出汗确确实实也是一个津液代谢的异常,很多的汗不是完全通过止汗来搞定的,有很多比如说出汗的异常,我用的比较多的包括血府逐瘀汤,它对自汗、盗汗都可以,还有黄连温胆汤也可以治疗汗证,还有其他的很多。汗证太复杂,所以还是要全身看,如果这个人完全符合五苓散的指征同时又出汗的话,当然可以用五苓散。不简单,不简单,我现在特别佩服那些自学成才的,真的很不容易。

提问者2

非常感谢史老师,我是农村来的,非常幸运能听到史老师的讲课。我原来是一个基层医生,在十多年以前也读了很多遍《伤寒论》和《金匮要略》,但是都没有很好地理解,也知道它重要。到了大概07年的时候读了黄煌老师的书,使我豁然开朗,今天听完您的讲课,我也感到耳目一新。但是因为我临床时间非常短,原来学习经方和中医经典,都是纸上谈兵,尽管我非常喜欢,在遇到黄煌老师的经方以前我都主动放弃了。自从看了黄煌教授的一本,《中医药文化》开卷篇——经方的魅力,才重新拾起了经方。在这里我想请史老师再讲一讲苓术剂最常见的表现、最常见的症状,我们听了病人的描述,我们如何能够把苓术剂联系起来,所以想请史老师讲一下。

史老师

好的,你想让我总地概括一下方证对吧?

提问者2

听了病人的描述,我想知道您是怎么能够把苓术剂联系起来的,谢谢史老师。

史老师

好,我简短地说一下,从头往下说。第一个是头,头部第一个就是可以表现为晕,刚才讲的“癫眩”、“目眩”、“晕”等等,只要有饮停的话,我觉得你就记住一句话——脑子里进水,就是脑细胞水肿。一个表现为晕,一个表现为失眠,这是饮邪的一个典型的特征。第二个就是别忘了这个地方心胸的闷、咳喘、痰饮,如果有大量的痰饮咳出来的话,你就更容易判断,如果没有痰饮咳出来的时候,你可能判断的时候就难一点。既然用了苓术剂,这些东西都能利水的,它相对来说会脱水,这个舌不一定要胖大,对吧?不能干瘪瘦的舌头。接下来往下这个我们不大关注的——恶心,你会发现这两味药我们刚才在总结的时候都提到了“止呕逆”。所以别忘了这两味药是可以止呕逆的,可能会有呕吐的症状,因为有饮邪也可以呕逆。到这里,如果这个地方为饮邪犯到肺的时候,一定表现为咳喘;如果犯到心的话,会心悸,心神不宁,叫触事易惊,容易一惊一乍,这个是心的问题。接下来往下的话,到肚子这个地方的话,它原文描述的非常好,叫“腹重如带五千钱”,你想要弄一大堆钢镚挂在你的肚子、腰这个地方的话就有一种坠感,因为水多,水多其实也是身体重的另外一种表现。全身的话是表现为重,下肢的话一定会出现沉重感,或者我喜欢撩起病人的腿来按一下,如果不是严重的话,他可能有I度的水肿。掌握这些就可以了,我就是从头到脚按规律地去想,这就是苓术剂应该有的一些表现。


翻译:邵慧江

校对:温昊天 陈剑城

编辑:朱丽莉


声明

· 本文章来源史欣德老师在2017全国(亳州)经方学术研讨会的讲课,由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。本平台发布内容的版权属于相关权利人所有,如有不当使用的情况,请随时与我们联系。 


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