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治水  

2017-08-31 19:00:25|  分类: 小四五汤理法方药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本帖最后由 独孤园丁 于 2016/7/27 16:48 编辑


水,五行之一,自然界水多水少,大道使然,五行生克,自行调节,人力不能为之。可为者,只兴修水力,如大禹治水,李冰修建都江堰,仅疏通水道而已。

人身之小宇宙,身体中水占过半,血液中水占约八成。人身水道如江河湖泊,瘀积堵塞不通要病,总量多了或少了也是病,甚则危急生命。

素问》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《医学三字经》曰:三焦能“通调水道”,调控体内整个水液代谢过程。张景岳说:“三焦者,确有一腑,盖脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,一腔之大腑也”

人身水道系统由手少阳三焦总管。因瘀积堵塞而胸胁满微结,水道不畅,则上焦无水而口渴下焦不能疏泻故小便不利。此为水郁证

水郁之因是气郁。自然界水流的动力是落差,因而由势能推动;人身之水(血)流的动力是气,一气周流,升降出入为动力,正象河图所画。因此,水郁则必有气郁,故治水郁要气水同治,柴胡桂枝干姜汤主之。

仅气郁者小柴胡汤主之。

水少了,就是阳热太盛,致津液枯竭、血液粘稠。“壮水之主,以制阳光”,故治以滋阴补水之法:

肾中无水,用六味地黄丸汤,大剂与之;肝中无水,用四物汤;心中无水,用天王补心丸;心胞无水,用归脾汤脾胃无水,用四君、六君、参苓白术散;肺经无水,用生脉散。

水少之因是火热。自然界火热干旱则无水,人身亦然,热则汗出,水液流失。

水多了,就是水湿兴风作浪为害。水多之因,是阳不足。自然界阴天则下雨,太阳出则水散。人身无阳故水聚而不化,心阳不足水停在上,脾阳不足水停在中,肾阳不足水停在下。

治则以温阳利水培土为大法。
温阳,即“益火之源,以消阴翳也"。心阳用桂,脾阳用姜,肾阳附子
利水,中流涨者升支河之法,疏导其渗泻也。药用茯苓猪苓,泽泻、之类。
培土,治水必先实土,因土能克水,以土筑坝疏堵结合,则水不能泛滥也。药用白术,生姜甘草大枣之类。
生姜补脾之体,大枣补脾之用,白术健脾运化,甘草补益中气。

大法已俱,方从法出,主要经方如下。

枳术汤证
枳实白术 
“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之”。

使用指征:患者形体多壮实,胸闷腹胀嗳气疼痛腹诊心下胀满或疼痛,有压痛或有抵触,有明显的腹肌紧张,舌苔多厚而腻,脉右关滑实有力,或左关呈弦象。

枳术汤是仲景的一张小方,药仅两味,是治疗水饮结于心下的方子。然历代医家用此方治疗胃脘痛、痞满却效果非凡。对于慢性胃炎,胃、十二指溃疡.html" target="_blank" class="relatedlink">肠溃疡,胃肠功能紊乱,胃下垂便秘等病也有很好的效果。

此方收效的关键是两药的剂量变化。急症、形体壮实之人重用枳实;病程绵长、体形弱者重用白术。
方中枳实量大于白术一倍,重在行气散结除饮;白术量大于枳实一倍(法张洁古枳术丸之意),重在健脾。
两药一升一降,一消一补,攻补兼施,而消大于补为其特点。

变化:
寒合四逆汤;郁合四逆散;食积和热症者先用大柴胡汤消导,大便泻下后再用此方;寒热夹杂而偏热者合半夏泻心汤;寒热夹杂而偏寒者合柴胡桂枝干姜汤加附子。

五苓散
猪苓泽泻 茯苓 桂枝 白术 
此方是温阳利水培土之法的典型代表。

猪苓是肾之用味,泻膀胱经、肾经水湿;泽泻是火中水药,肾之化味;茯苓是土中水药,肾之体味,小泻肾汤(茯苓、甘草、黄芩)之君。肾之体、用、化三味相伍,意味着力泻水湿。桂枝是木中木药,可生心火,升起人身之太阳,如拨云见日。白术是水中土,土之化味,可健运脾土,土实则可克水也。

伤寒论》中,五苓?方主治:小便不利,消渴,微热,渴欲饮水水入则吐等;病机是太阳表邪未解,内传太阳膀胱腑,致膀胱气化不利,水蓄下焦,郁而微热,成太阳经腑同病。

小便不利,乃膀胱气化不利所致。

消渴就是随饮随渴,与口渴不同。里有停水一般都不渴,比如胃有停水,人都不渴,唯有脉浮微热,非渴不可,而且渴甚。

渴有两个内因,一是由于膀胱气化不利,无法清气上蒸;二是有热。
水入则吐,水逆也:“伏饮内作,故外者不得入也。盖饮亦水也,以水得水,涌溢而为格拒,所以谓之曰水逆也。”

猪苓汤证
猪苓茯苓 泽泻 阿胶 滑石猪苓汤治淋。所谓淋,就是以尿频尿急尿痛淋漓热痛为特征的一类病症,并伴有尿血、口渴、浮肿失眠等症状。现在常见的泌尿道感染和结石等,大多属于古代淋病的范畴。猪苓汤也可治肾炎膀胱炎产后尿潴留等属水热互结兼阴虚者

病机为水热互结膀胱,热伤阴津。

方为五苓散去桂、术加阿胶、滑石。仍用三苓淡渗利水;滑石清热;阿胶滋阴润燥,既益已伤之阴,又防诸药渗利而伤阴血。

苓桂术甘汤证
茯苓桂枝 白术 甘草 
苓桂术甘汤,乃天下化饮第一方。
病机是脾虚水停心下。

人体水湿严重,象“乌云蔽日”,而人身中的太阳就是心藏,故水湿之气影响到心藏的运行;另一方面,也可能是心阳不足,心或为情伤,或为饮食、使用药物不当所害。

“起则头眩”,就是一起来,头就晕。
还可能“心下逆满”、“气上冲胸”。这种逆满,有时是脾胃的感觉,有时是心藏附近的感觉,心悸等,是脾阳虚饮停心下。“气上冲胸”,是一种心中憋闷的感觉,重者,会觉得有股气,从腹中升起,直冲胸中,是心下中焦寒水“水气凌心”,水克火也。同时,因气机不降,可能出现肺经的症状,如咳嗽气喘、夜不能卧等,老人居多。

刘渡舟先生说:“水为阴邪,上凌于心。心之华在面,心阳不振,荣卫凝涩,则面必见黧黑,名曰‘水色’,其甚者,或在额、颊、鼻柱、唇周等处,皮里肉外,出现类似色素沉着之黑斑,名曰‘水斑’”。这种水斑,会随着年龄的增加而增加,有些老人脸上会有很多,这与阳气的渐衰有关。

方中茯苓淡渗利水,桂枝升阳破阴,白术健脾制水,甘草补中益气。四味相伍,拨云见日。

茯苓甘草汤证
茯苓桂枝 甘草 生姜 
苓桂术甘汤病机是脾虚水停;茯苓甘草汤病机是胃虚水停。

摇晃身子,就可以听到胃里“咣当咣当”的水声,舌面上也是水,有时不自觉地流出口水。

这就是水停在胃的表现。《伤寒论》指出,水停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃;悸,就是悸动不安。这俗称“水胃”,病人自觉胃中有水。

西医的浅表性胃炎、糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染,甚至消化道溃疡,都会有这种表现。

茯苓甘草汤与苓桂术甘汤虽相差一味药,即生姜和白术的不同,区别则是脾虚水停、胃虚水停。方中生姜,性温热,主入脾胃经,有和胃、暖胃、开胃、解表的效果,古人称为“止呕之圣药”,辛温发散,可以温化、发散胃中的水饮。茯苓甘草汤里用量最大的就是生姜,所以治水停在胃。

苓桂枣甘汤证
茯苓桂枝 大枣 甘草 
病机为心阳不足,水停下焦,脐下悸,欲作奔豚

脐下跳动不安的苓桂枣甘汤证,《伤寒论》称之为奔豚病,呈阵发性发作。发作时自觉有一股寒气像小猪一样从小腹部往上奔跑,这股气冲到哪里,哪里就会出现相应的症状,如冲到腹部就会腹胀如鼓,吃不下饭;冲到心胸,就会心慌、胸闷、气短,并有恐怖感;冲到咽喉,就会有咽喉部哽噎不利;如果冲动头部,就会眩晕,甚至昏倒。发作一会儿后可自行缓解,大多数病人发作时有恐惧感,就像世界末日来临般恐慌。

《伤寒论》里有两个方子用于奔豚,一个是本方,另一个是桂枝加桂汤。另外,《金匮要略》里还有一个奔豚汤,但此方不是治水饮,而是治肝气上冲。

苓桂枣甘汤治疗寒水上冲,即将发作(欲作)的“奔豚”。表现为经常在脐下有跳动的感觉,小便排出不畅。

病因是因为心藏的阳气不足,心火不能下行温化肾水,即心肾不交。久之,寒水在下越聚越多,就会上冲侵犯心藏,这叫做“水气凌心”,是一种水克火的现象。

上方苓桂术甘汤所治,也有水气凌心,只不过是水从中焦上冲,而本方所治是水从下焦上冲。
方中用大枣补脾,就像在中焦筑土拦坝,以防止水气上泛凌心,所以能防水于中。

苓桂枣甘汤与茯苓甘草汤只相差一味药物,就是将生姜换成大枣,其功能就有所改变。生姜入胃,主散胃中之水;大枣入脾,可以补脾益气,以防下焦的水气上冲。所以,茯苓甘草汤用于水胃病,而苓桂枣甘汤用于水气上冲的奔豚病。

桂枝加桂汤证
桂枝芍药 生姜 甘草 大枣 
本方治桂枝汤证,而气上冲剧烈者。

上方苓桂枣甘汤治即将要发奔豚,本方治已发奔豚。

病机为心阳虚甚。

真武汤
茯苓芍药 生姜 白术 附子 
病机为肾阳虚.html" target="_blank" class="relatedlink">脾肾阳虚甚而水泛。
证见畏寒肢厥,小便不利,心下悸动不宁,头目眩晕,身体筋肉瞤动,站立不稳,四肢沉重疼痛,浮肿,腰以下为甚;或腹痛,泄泻;或咳喘呕逆

附子为君温下,生姜温中散水湿,茯苓淡渗利水,白术培土,健脾燥湿,芍药柔肝舒筋以解筋肉瞤动,除血痹,止腹痛。

小青龙汤
麻黄芍药 细辛 干姜 炙甘草 桂枝 五味子 半夏 
本方解表散寒,温肺化饮。主治外感风寒,内停水饮,表里俱寒。

青龙,东方之神;青,乃指麻黃之色;龙,乃指麻黄之用:可发汗解表,宣肺平喘,利水消肿。

方中麻黄、桂枝、芍药、炙甘草解表散寒;干姜、半夏温里逐饮;五味、细辛治肺。五味子是金中土药,肺之用味,故可补肺逐饮;细辛乃木中金药,肺之化味,可启肺之生化之机。

四饮:痰饮悬饮溢饮支饮
饮之为患,独主于脾,以脾阳虚为本。

脾与胃相表里,胃为水谷之海,水谷入胃,全赖脾阳为之运化。水谷过多,胃阴胜脾阳,外饮不消,继尔内饮自生而益甚,不仅伤脾中之阳,久之伤心肺肝肾之阳。

《金匮》统四饮之纲,以正其名,分五经以畅其治,无不从一源而出。
一曰痰饮,有火炎之象,以其人素盛今瘦,肌肉消化为痰,心气阻遏,下迫水饮而沥沥有声,必至坚筑短气。一曰悬饮,有倒悬之象,以饮后水流胁下,附于募原隔膜之间,肝气内结,咳嗽则吊胁作痛,自必胁下支满。一日溢饮,有横散之势,以饮水流行,达于四末,肺气不宣,郁于皮毛而不汗出,自必上泛而吐涎沫。一曰支饮,有旁开之象,以其形如肿,中宫失其健运,脾气内郁而至倚息不得卧,自必少气身重。

至于水在肾,心下悸,即属于痰饮之一证。观伤寒门中水饮在心,心下满而悸,虽见证略有差别,而治法则一。盖以肾水最易凌心也。

四饮治法见《金匮》痰饮咳嗽篇。

附:奔豚病
(参照水饮方,以相互区别)

奔豚病分为奔豚气病、肾积奔豚和奔豚寒疝三类。

对本病的辨证施治:
寒水相结,致使太阳经气化壅滞而欲作奔豚者,用苓桂甘枣汤;
虚汗后烧针受寒者,用桂枝加桂汤;
情志不和,惊恐忧思所伤者,用奔豚汤;
肾虚寒者,用千金奔豚汤;
寒痰凝滞,气血郁结而有痞块者,用温白丸加丁香、茯苓、远志
冲任不调,肝阳上亢者,用张锡钝奔豚汤;
因七情相干,气郁痰结,扰乱神明者,用瓜蒂散;
因肝气郁结,寒滞肝脉,冲任上逆
者,用暖肝煎或橘核丸。

奔豚汤证
李根白皮当归 芍药  芎藭  半夏 黄芩 葛根 生姜 甘草 
病机为情志不和,惊恐忧思所伤,致肝气奔豚,而非水饮奔豚。

“豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”
气上冲胸,不是上方的“上冲咽喉,发作欲死”。肝气奔豚属于热性奔豚,因情志不遂,肝气郁结,郁而化火,或化热。“气有余便是火”,所以,五志化火,均由肝气郁结造成。化热以后,就要随着冲气而上逆,故出现气上冲胸,甚至到达咽喉。

腹痛,是肝气横逆犯胃所致,出现肝胃不和致腹痛,木克土也。

往来寒热,张仲景说“往来寒热”,是提示这是肝气奔豚,并不是临床所见之症。

《金匮要略》有“奔豚病,以少腹起上冲咽喉,发作欲死,复还止”的论述,可见奔豚病是一种发作性的、自我感觉的症状。

奔豚汤证的病机,《金匮要略》言:“病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之”。“惊则气乱”,“惊则伤心”,“恐则气下”,“恐则伤肾”。

所谓惊恐,不是指外来的可惊可恐的刺激,而是指机体自身发惊发恐的神经证。例如痰饮瘀血诸疾,尤其不得法的治疗,常致惊恐的发作。

既然是肝气郁结所致的奔豚,仲景为何不用小柴胡汤和解少阳?为何特制“奔豚汤”?
因为柴胡具能升阳,这对冲气上逆,无异火上浇油!所以,黄芩、半夏、生姜、甘草都用了,但绝对不能用柴胡。但也考虑用了葛根,以鼓舞胃阳,也能生津。

此方,李根白皮平冲,归芎芍调肝血,黃芩清热,半夏、生姜、葛根和胃降逆,甘草补中。
李根白皮为君,《别录》说“李根白皮大寒,主消渴,止心烦逆,奔豚气”。
李根白皮,李子树的根皮。药源有限,临床上用桑白皮;若是为了疏肝解郁,用川楝子。无论哪个,北方可用20克左右。

千金奔豚汤证
吴茱萸石膏 人参 半夏 芎? 桂心 芍药 生姜 生葛 茯苓 当归 李根皮 
病机为肝脾肾虚寒,寒热夹杂,寒多热少,寒在下,热在上,致气奔急欲绝者。

附:五苓散方变化:
1)本方去桂,名四苓散。本方加辰砂,名辰砂五苓散。并治小便不利。
2)本方加苍术,名苍桂五苓散,治寒湿。
3)本方加茵陈,名茵陈五苓散,治湿热发黄,便秘烦渴。
4)本方加羌活,名元戎五苓散,治中焦积热
5)本方加石膏、滑石、寒水石,以清六腑之热,名桂苓甘露饮。
6)本方去桂、泽泻,名猪苓散,治呕吐病在膈上,思饮水者。
7)本方单用肉桂、茯苓等分,蜜丸,名桂苓丸,治冒暑烦渴,引饮过多,腹胀便赤。
8)本方单用泽泻、白术,名泽泻汤,治心下支饮,常苦眩冒。
9)本方单用茯苓、白术等分,名茯苓白术汤,治脾虚不能制水,湿盛泄泻。再加郁李仁,入姜汁服,名白茯苓汤,治水肿
10)本方加川楝子,治水疝。
11)本方加人参,名春泽汤。再加甘草,亦名春泽汤。治无病而渴,与病瘥后渴者。
12)本方去桂,加苍术、甘草、芍药、栀子、黄芩、羌活,名二术四苓汤,通治表里湿邪,兼清暑热
13)本方倍桂,加黄耆如术之数,治伤暑大汗不止。
14)本方加甘草、滑石、栀子,入食盐、灯草煎,名节庵导赤散,治热畜膀胱,便秘而渴。如中湿发黄,加茵陈;水结胸,加木通
15)本方合益元散,治诸湿淋沥。再加琥珀,名茯苓琥珀汤,治小便数而欠。
16)本方合平胃散,名胃苓汤,一名对金饮子,治中暑伤湿,停饮夹食,腹痛泄泻,及口渴便秘。
17)本方合黄连香薷饮,名薷苓汤,治伤暑泄泻。
18)本方合小柴胡汤,名柴苓汤,治发热泄泻口渴,疟疾热多寒少,口燥心烦。以上三方,并加姜、枣煎。
19)深师用本方治发白及秃落。术、桂、二苓泽泻,更名茯苓术散。

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