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【真传一刻】刘宁-经方在脾胃病中的应用  

2017-10-17 18:13:49|  分类: 主题文章 |  标签: |举报 |字号 订阅

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讲者简介

刘宁,北京中医药大学东直门医院针灸科,副主任医师,针灸推拿学硕士,中医内科学博士。国家级名医、温病学专家刘景源教授学术传承人。国家级名中医刘景源名医工作室主任。从事中医内科,针灸临床及科研教学工作,具有丰富的临床经验。


对内科常见疾病及疑难杂症有着自己的独特的治疗理念和治疗手段,针之不及,药之所宜,相合以治,坚持针药并用,配合火针、针刀、埋线,手法整复等多种治疗手段,合而治之,取得较好临床疗效,日门诊量过百人,受到患者广泛好评。


曾跟随刘景源教授参与录制中央电视台10频道“健康之路”和北京卫视“养生堂”节目,“给邪气找出路”,讲授外感病及代谢性疾病的防治方法,普及中医药防病治病知识等。 积极参与学术研讨,“综合治疗,突出中医临床优势,谨守病机”,2014年以来多次参加东直门医院内科教研室举办的“铿锵中医行”学术研讨活动,发言内容连载于《环球中医药》杂志,获得业界一致好评。


2013年、2014年连续两年荣获东直门医院中药处方奖。2014年被聘为世界中医药学会联合会经方专业委员会理事。2015年被聘为北京中西医结合学会第一届养生专业委员会青年委员。


脾胃为后天之本,对人体十分重要。但是你知道在治疗脾胃疾病时的首要任务是什么吗?经方用于治疗脾胃病仅仅局限于阳明病和太阴病吗?所谓的“但见一证便是”真的只是方证对应这么简单吗?让我们跟着刘宁老师的思路,以经方为线索,将脾胃病的各类病证串联起来,相信你会对上述问题得出自己的答案。


温馨提示:本文约11867字,阅读大概需20分钟。宜泡一壶清茶,慢品。


▽ 讲稿实录 ▽

一、自我介绍


感谢韩主任盛情邀请,今天来了真是收获颇多。前面高老师和刘老师讲的是振聋发聩、精彩纷呈,感谢两位老师的奉献,讲得确实非常好,请大家将掌声再次送给两位老师!


简单介绍一下,我本科学的是中医学,硕士读的是针推方向,又读了一个内科学的博士,所以在针灸科临证的时候,是多种方法联合应用,中药也用,针灸也扎。而且我发现在临床上应用经方治疗多种疾病,优势非常明显。刚才,刘敏教授讲到辨证论治找病机,这是非常重要的,抓住主要病机以后,但见一证便是,不必悉俱。小柴胡汤里面说“但见一证便是,不必悉俱”,这个可不是单纯的方证对应,而是抓住基本病机以后的圆机活法,临床效果确实好。


我的门诊量很大,现在门诊一上午就一百多人。这是因为我们老祖宗的这个东西好,确实解决临床问题。辨证论治用经方,我还配合一些针法的应用,临床效果是非常好的。今天作为学生,不管是对于高老师还是刘老师来说,我都是学生辈的,给各位老师来做一个简单的汇报,主要是个人临证的一些经验体会,我临床治疗的病种也比较杂。


、经方释源


首先简单介绍一下经方。在《汉书·艺文志·方技略》里面提到“经方十一家”,并言“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平”。在《黄帝内经》里面也说:“谨察阴阳之所在,以平为期”,我们就是在调和阴阳的一种平衡。我个人在开始学习调阴阳的时候,觉得“阴阳”只是一种书面的理解。在临证以后,尤其是在熟读经典、苦读经典、反复读经典以后发现,古人讲的“阴阳”是太重要了。长春中医药大学的国医大师任继学任老,在招博士的时候出了一道论述题,就是“请论述阴阳”,当时我还不理解,后来理解了,阴阳是纲,非常重要。


《汉书·艺文志》是汉代的书,其中有“经方十一家”,也就是说我们讲的经方不止局限于《伤寒论》,在《伤寒论》之前还有其他经方。《伤寒论》的来源之一是《汤液经法》,《汤液经法》失传了,在晋代就出现了陶弘景的《辅行诀五脏用药法要》(注:以下统一简称为《辅行诀》),也是属于经方派的。经方十一家里面其实就含有《汤液经法》,《伤寒论》里的经方与《汤液经法》关系密切,继承伊尹。伊尹是圣人,仲景是亚圣。还有其他的一些经方派,现在基本失传了。


《汉书·艺文志》里面还说当时有医经七家,医经家讲的就是《黄帝内经》这一类的理论书籍,就是结合自然界的天人合一理论,来论述人体生理病理的理论。


为什么张仲景的《伤寒论》流传到现在已经1800多年还能长盛不衰,而且越加焕发它的光彩呢?因为它在临床中是非常实用的。而且仲景是集大成者,结合《黄帝内经》的理论,博采众方,结合《素问》、《九卷》,《九卷》就是《灵枢》。六经辨证的来源其实就是《黄帝内经》里面的六经——三阳和三阴。结合了《汤液经法》里的方和《胎胪药录》里的药,自成体系地把它论述成了一部《伤寒杂病论》。


三、脾胃的生理功能


下面说一下今天的正题——脾胃。我们先了解一下脾胃基本的生理功能。


1
基本生理功能


在中医基础和中医典籍里面,脾是主升清、主运化,胃是主受纳、主降浊。升清是升什么呀?我们刚才说到水液代谢的途径是“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”,这个是水液代谢的途径,其实水谷、精微物质的代谢一样是这个途径。脾气是散精的,散的一个是水液,一个是水谷精微。再一个,脾是能够统血的。脾开窍于口,其华在唇,在体合肌肉,主四肢,这个也非常重要,在后面我会论述到。从这里边来看,脾最根本的作用是升清,升人体所需要的精微物质。


胃的三个基本功能是主受纳,消磨水谷;胃以通为顺,主降,喜润而恶燥;再一个是腐熟水谷,《灵枢·本输》里边说“大肠小肠,皆属于胃”。


脾胃就是共同主人体气机的升降。上午刘老师所讲的柴胡和三焦的关系时提到了,三焦的升降功能和脾胃的升降功能是有着直接关系的,当然三焦涵盖的面积更广,它包括肺气的升降、脾胃的升降、还有少阳胆的升降枢机。


脾胃的升降非常重要,历代医家对脾胃的论述也都非常重视。从东汉末年的仲景到易水学派一直到后期温病学派的形成,像李东垣、叶天士、吴鞠通、王孟英、薛雪等大家,对脾胃的论述和重视程度都非常高。而且像刚才高老师讲的泻心汤的加减,辛开苦降法,其实就是调理脾胃升降的。它们一脏一腑同居中焦,是气机升降的枢纽。脾主升清,升的是精微物质;胃主降浊,降的是糟粕。两者一升一降共同来完成,水谷精微供养机体和排泄糟粕的任务,也就是脾胃为后天之本。人体从一个小孩长到这么大,所有供养的成分都是通过脾胃的升降来完成的。尤其是后世金元四大家里边的补土派——李东垣,他对脾胃的论述更加详细。


2
各家论述


我们来看看历代的医家对脾胃的论述,我节选了一部分内容。大家都知道李东垣的《脾胃论》,他说“盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺”,这其实讲的也是一个散精运行的途径,“上行春夏之令”,和自然界的节气相结合,“以滋养周身,乃清气为天者也”,这说的就是《黄帝内经》里边的“清气上为天”;“升已而下输膀胱,行秋冬之令,为转化糟粕,转味而出,乃浊阴为地者也”, 也是讲的脾胃的升清和降浊。


温病学派的开山鼻祖叶天士明确提出“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和”;王孟英在《随息居霍乱论》中说:“足太阴脾,土脏也,其应在湿,其性喜燥,镇中枢而主升清降浊之司”;在《医述》中说:“清气不升,浊气不降,上下不通,而郁成矣”,这讲的其实是寒热错杂,该升不升,该降不降的情况,也就是《黄帝内经》里边论述的“地气上为云,天气下为雨,雨出地气,云出天气”,升降失常以后就会出现阴阳反作的情况,有可能是刚才讲的泻心汤的寒热错杂,或者乌梅丸的寒热错杂;罗浩在《医经余论》里也说“脾以健而运,胃以通而补。故治脾以燥药升之,所谓阳光照之也;治胃以润药降之,所谓雨露滋之也”,脾主湿而恶湿,所以需要燥药,胃主燥而恶燥,所以需要甘润的药;在《临证指南医案》中华岫云按言:“脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨,其于升降二字,尤为紧要”,也就是说脾胃之病有可能出现虚证、实证、寒证、热证、燥证、湿证,这是需要详细辨别的,但是“升降”二字尤为重要,这些证都统于“升降”二字。所以脾胃病的辨证要点可以归结为虚实、寒热、燥湿、升降,其中升降是调节脾胃病最为重要的一个辨证要点。


四、脾胃虚、寒证治:建中法,理中法和补中法


如果从仲景《伤寒杂病论》的经方理论来说,其中有一个调节脾胃的方法叫建中法,用于治疗脾胃虚弱,仲景建中的方剂有小建中汤、大建中汤、黄芪建中汤,是以桂枝汤为源发挥的一系列类方,后人总结为“虚人伤寒建其中”。


我们读《伤寒论》中桂枝汤的原文,是读单纯的证状吗?是单纯的方证对应吗?我把桂枝汤的全部条文都摘出来了,我们先看12条,“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”,这是第一个条文,那它是不是讲出了桂枝汤的基本病机呢?有人解释“阳浮而阴弱”是病机,也有人说是脉象。《黄帝内经》里论述阳气的非常多,如“阳气者,若天与日失其所则折寿而不彰”,这个形容可以看出阳气的重要程度。后面的“失其所则折寿而不彰”强调阳气一定要在它所需要的部位,否则的话就会出现病变。那么12条的“阳浮”意思是不是阳气不在它应该呆的位置呢?后面解释了——“阳浮者热自发”。阳为什么浮?“阳气者,卫外而为固也”。阳气一方面能够保持人体的正常体温,有温养功能;另一方面是“卫外而为固”的功能。太阳中风是相对于太阳伤寒,伤寒是寒邪闭表而阳郁,用麻黄来开腠理,驱赶寒邪,从而使阳气能够发越出去。桂枝汤证是太阳中风,本身就是阳虚,腠理是开泄的。太阳中风的病人一定是体虚的病人。阳浮”就是阳气浮越在外,脱离了它该呆的位置,所以“热自发”,会出现发热的。“阴弱者,汗自出”,《黄帝内经》讲“阳加于阴谓之汗”,阳气不能固守阴液,阴液就向外走。阴阳和是正常的生理状态,阴阳离则是一种病理状态,不管是上下还是表里。这是从12条分析出的桂枝汤的一个基本病机。


16条的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”对《伤寒论》通篇都非常有指导意义。17条“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也”和19条“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也”是讲桂枝汤的禁忌证,24条则是讲桂枝汤与针灸相结合。还有和麻黄汤合方的加减变化。继续往下看,42条的“外证未解……宜桂枝汤”,44条的“欲解外者,宜桂枝汤”,45条“当须解外则愈,宜桂枝汤”,这几条可以很明显地看出桂枝汤治的是表证。45条的“当须解外则愈,宜桂枝汤”和53条讲的“荣卫和则愈,宜桂枝汤”都提到了“和”。其实在《伤寒论》中多次提到“和”,这叫和法,不管是荣卫和还是卫气因和,只要是达到阴阳自和,机体就能达到正常的状态。从53条来看,桂枝汤的一个基本病机是阴阳不和,引申到表虚证中就是荣卫不和,在体表的营气和卫气不和。在54条中也是讲卫气不和。56条讲“仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤”,57条讲“脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”,91条中就涉及到表里先后的问题了,如果里虚寒就用四逆汤,救表用桂枝汤。而96条又强调了桂枝汤病机为“卫强荣弱。164条又讲到了表里先后,痞证为在里,用泻心汤,在表则用桂枝汤。后边的234条“表未解也,可发汗,宜桂枝汤”,276条涉及到太阴病的“脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”。《伤寒论》有平脉法,而脉象很多时候能体现出病人的本证,所以这里说了太阴病,但是脉浮,还是可以用桂枝汤。后边372条又说攻里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤,387条讲“当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”,从这些条文的信息中,我们总结桂枝汤证的基本病机是卫强营弱,营卫不


所以《金匮要略》里也说,产后体虚,如果“阳旦证续在耳,可与阳旦汤”。阳旦汤是从哪里来的呢?是从《辅行诀》里来的。桂枝汤又称之为小阳旦汤,张仲景在《伤寒论》中给改名了,其实是从《汤液经法》来的。辅行诀中可以知道,其实小阳旦汤就是一个补剂,既补阴又补阳,桂枝、甘草辛甘化阳,芍药、甘草酸甘化阴,治疗表虚引起的功能紊乱。这个补是在表的,而后面加减变化成小建中汤,通过药味的变化导致它补的作用部位也发生了变化。在这里小阳旦汤就是升卫阳,祛风解表,针对的就是外感风寒的太阳中风证。从《辅行诀》和《汤液经法》来看,正阳旦汤就是小建中汤,小阳旦汤就是桂枝汤,大阳旦汤就是黄芪建中汤。可见张仲景博采众方,都是有来源的,只不过结合《黄帝内经》的六经辨证体系后自成体系。多说一句,从《辅行诀》来看,《汤液经法》和《伤寒论》的辨证体系是不一样的,它不是按六经辨证,而是从五脏虚实来辨证,五脏各有补泻,比如有大小泻肝汤、大小补肝汤,青龙、白虎、螣蛇等以神兽命名的汤。而且它所说的补泻和我们现在所说的“虚则补之,实则泻之”的补泻是不一样的,它是通过药物的性味结合五脏之间的生克制化来进行补泻的。古代的经方十一家是各有特色的,流传到现在的《伤寒论》是其中之一。


关于桂枝汤,就简单说一下,是解肌发表,调和营卫的方。刚才讲过它是一个补剂,尤其重要的是它能够存津液。《伤寒论》可以总结出六个字——保胃气,存津液,再简单地说是扶正祛邪,更简单的说法是阴阳和。存津液的方法是非常重要的——啜热稀粥,不能发大汗,不能如水流漓。这也是从内而外,扶养气血,得汗而解的一个基本方。桂枝汤在临床的应用很多,效果也非常好。而且桂枝汤的加减变化方也非常多,加葛根治疗项背强几几;加厚朴杏子则止咳降逆,用来治疗喘证;加附子是治疗阳虚漏汗。还有很多,就不详细说了。


1
建中法


我们继续看脾胃病,首先讲脾胃虚寒的治疗,主要用的建中法,也是由桂枝汤加减而来。先是桂枝加芍药汤,然后是小建中汤。小建中汤是倍芍药,重加饴糖以补中脏。桂枝汤是治疗表证的,为什么加味成小建中汤就入里了呢?肯定是药味的变化导致它治疗的病位也不一样了。从现代人的饮食来看,根本用不到饴糖,现在都是糖分过高了,而以前是精微物质比较缺乏,也就是我们现在说的三羧酸循环提供体内能量的不足。我们主要看芍药的变化。张仲景参照的药物药性应该是《胎胪药录》的,但很遗憾,这本书已经失传了,而《胎胪药录》和《神农本草经》应该是有相关性的。在《神农本草经》中芍药是主邪气腹痛,入血脉,还能活血、利尿。它既不是补气的也不是温阳的,而是养阴入血的。那么撇开饴糖不说,为什么治表的桂枝汤加了三两芍药就变成了小建中汤呢?怎么就到里了呢?刚才讲桂枝汤阴阳并补,补气养血,而小建中是作用于中焦,是入里的,从而就可以知道用芍药的目的是养血滋阴、柔肝和脾。由桂枝汤到小建中,都是阴阳并补而小建中更偏于走血分,偏于养阴。那么再往里发展,治疗“虚劳诸不足”就加上了黄芪,发展成了黄芪建中汤了。黄芪是补气固表的,从内而外。所以成无己说“脾者土也,应中央,处四藏之中,为中州,治中焦,生育营卫,通行津液,一有不调,则荣卫失所育,津液失所行,必以此汤温建中藏,是以建中名焉”。


2
理中法


建中法和理中法是有区别的,从药的组成、治疗的靶向性和治疗病势上都有所区别,总结来说黄芪建中汤是从内而外的气血双补,也就是说重用芍药以后可以通营。建中法是以脾为核心,由内而外,向外通达的补益方法,所以叫做建中之法。那么理中法治的是什么呢?可以总结为396条原文讲的胸上有寒”,也就是中焦虚寒。在这里给大家总结一下建中和理中的区别。建者,建立、重建。中焦的气血不足,需要甘温、甘缓、酸柔的药来补之,比如白芍、黄芪。理者,理顺也。中焦虚寒,寒湿阻滞,需要用刚烈温燥的药以祛之。这就是理中和建中的区别。理中是治中焦有寒,所以才用干姜温运,用白术通降,用党参补益。而大家临床比较常用的黄芪建中汤,它是由内达外地温补,所以用生姜从中而达外。简单理解,理中以阳虚有寒为主,治以温补中焦,同时向下通降,是以胃为主的;建中汤证以气血虚为主,治健脾,补气养血而向外走。大家在临证中一定要会鉴别的。


3
补中法


发展到后世,有脾胃学说大家李东垣,我们都知道“内伤法东垣”,代表方剂有补中益气汤、升阳益胃汤等。他认为脾胃病多是阳气内陷所致。所谓的阴火论,和《黄帝内经》所说“阳气者,若天与日”本质是一样的,阳气应该在本位上呆着,这个阴火其实就是一个虚性的亢奋。泻心汤证也可以这么理解,是阳气不在本位而出现的上热下寒的现象。李东垣的补中益气汤治疗的是脾胃气虚而导致的气滞所出现的郁热,也就是虚性发热


五、脾胃实热证治:清法,下法


以上所讲的是针对脾胃虚,介绍了建中法、理中法和李东垣的补中法。那么针对脾胃实热,《伤寒论》也给出了很好的方法——清法、下法。当然,八法(汗、吐、下、和、温、清、消、补)是后世程钟龄所总结的,但《伤寒论》是现存最早的理、法、方、药俱备的方书,里面有很多治疗方法。针对脾胃实热,仲景用了清法和下法。什么叫做清法?应用寒凉药物治疗热证的方法。下法是引导攻下之法,不能只单纯地理解承气下燥屎、桃核承气汤下瘀血才是下法,抵挡汤是不是下法呢?它也是下法,一个道理。


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清法


清法,最主要的有白虎汤的清气法。刚才刘老师也讲到了白虎汤用于治疗糖尿病中的热证。原文176条、219条、350条都讲到了白虎汤,治疗所谓的阳明经证。阳明病是伤寒太阳经表邪不解,机体出现高度的亢奋。而太阳病不管是桂枝汤证还是麻黄汤证都是有表寒,病位在表,脉浮。到阳明这个系统后,“阳明之为病,胃家实是也”。阳明病可以有虚寒证,但是在《伤寒论》中论述的基本上都是它的热证,也就是是胃家(包括大小肠)出现一种高度亢奋的状态。


邪气在经时出现的是白虎汤证,如果和有形燥屎相结出现的高热状态,就是承气汤类方的方证。在白虎汤辛寒清气的基础上如果有伤阴的症状,我们可以加上人参益气生津。瞄准它的基本病机以后,在临床治疗范围是非常广泛的,并不局限于治疗糖尿病。临床大家都是选方用药,抓住基本病机,而且对病势的掌握非常准确。


再有一个是清热泻痞法,即刚才讲的痞证,大黄黄连泻心汤属于清法。“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”,大黄黄连泻心汤本身也是《辅行诀》中用于泻火的方。


2
下法


下法里边最主要的是寒下的方法,针对寒邪入里,化为燥热,火热灼津,损伤肠道津液以后,导致燥屎内结,出现的一种“痞、满、燥、实”四证俱见的阳明腑实证。仲景又把阳明腑实证具体分为三类:大承气汤,小承气汤和调胃承气汤。仲景方的药物配伍非常精当,每味药针对的主证和病机十分明显。中医讲治病要顺其势而逆其性,腑实证属热结,因此要用峻下、寒下的方法。


大承气汤中,大黄四两为君药,攻下热结,针对的是实;芒硝三两,咸寒软坚,属于矿物药,它能把肠道外的水分吸收到肠道内,从而起到增水行舟的作用,针对的是燥;枳实破气开痞,针对的是痞;厚朴行气消胀,针对的是满。厚朴、枳实二者都是行气药,后世医家经常配伍运用,其实来源于《伤寒论》,是针对痞和满的;大黄、芒硝两者都是寒性泻下药,一个是寒下为主,针对热结,一个是攻下软坚,针对燥,所以大承气汤的配伍是非常灵活的。在临床上大家可能会觉得三承气汤不是特别实用,其实是十分有使用价值的,但凡是祛邪的方剂都是不能常用的,要中病即止!


小承气汤轻下热结。“去硝名曰小承气”,大承气汤中去掉芒硝,它是针对燥的,也就是说,在小承气汤针对的症状中,燥并不严重。大黄四两不变,仍用枳实和厚朴,说明痞满和气滞比较严重,大便并不是太干


再后边就是调胃承气汤。在大承气汤的基础上去掉行气的枳实、厚朴,同时又加了一味甘草,这是什么意义呢?包括教材在内的很多对《伤寒论》的解释,都释为缓下热结,缓缓地泻下。虽然有一定道理,但是我个人认为,方名“调胃”并不是来说用这个方剂来泻下的,实际上是用来清胃热的。甘草在此处的作用并非是缓和中焦,而是将大黄和芒硝留于中焦脾胃,以清中焦脾胃之热的,所以叫做调胃承气汤。


这就是针对脾胃实热的清法和下法。


六、脾胃湿热证治:分消走泄法


脾胃不仅有实热还有湿热。脾胃湿热主要有两类:一类是辛开苦降的半夏泻心汤及其加减变化,包括后世温病学派发展的泻心汤类方加减变化更多;还有一类更为重要的是温病里面的湿热病,湿热蕴结,脾胃失调之后出现的湿热弥漫三焦,叶天士、吴鞠通等温病学家给出了一个非常好的方法——分消走泄法,即分不同的途径给湿热之邪以出路,从三焦分而消之、走而泄之


分消走泄也是后世常用的大法之一,尤其是针对现在临床中的湿热病,如代谢综合症,痰饮水湿等代谢产物不能完全代谢到体外,在体内聚集成为垃圾,所以出现了诸如高血脂、高血糖、高尿酸血症等一系列内科常见疾病,此时如果运用分消走泄法,给邪气以出路,比单纯西医的降脂、降糖、降尿酸效果好得多,而且能够治本。


七、脾寒湿证治:温化法


再有一个是脾湿证。脾湿证指的不是湿热,而是寒湿。脾主湿而恶湿,治以温化之法。在《伤寒论》和《金匮要略》里面有很多治疗脾湿证的方子,主要是以苓桂术甘汤为代表的苓桂剂类方,温阳化饮,健脾利水,茯苓、桂枝、白术、甘草。这里面为什么用桂枝呢?只要有桂枝,就是升阳的,能够向外发越。茯苓、白术是仲景常用的一对对药,用于治疗水饮的,是往下走而不是往上走的。当然,根据不同的兼证还可以加减变化出苓桂甘枣汤、苓桂姜甘汤等一类方剂。


还有桂枝去桂加茯苓白术汤,可以和苓桂术甘汤对比,去掉桂枝之后,还加了白芍,不从表走而从里走。朱丹溪谓“气有余便是火”,有些人不理解,其实这里讲的是阳郁之证,郁在局部则可出现火象。还有一句话叫“血有余便是水”,所以从这个角度来理解,桂枝去桂加茯苓白术汤中的芍药,它不仅能够养阴,还可以活血、利水


五苓散利水行湿,治疗膀胱气化不利,其实可以理解为联合用药,除了桂枝,中药里面利尿的药基本都用上了——猪苓、茯苓、白术、泽泻。茯苓、白术作用于中焦,淡渗利湿、健脾燥湿,而且病位偏于下焦,因此还加了泽泻。


这就是《伤寒论》中针对脾脏寒湿的几个方子。以苓桂术甘汤为主的苓桂剂,包括苓桂甘枣汤、苓桂姜甘汤。而桂枝去桂加茯苓白术汤与带桂枝的方是有区别的,它偏于走血分而利水、利尿,即所谓的“利水通经”。而五苓散偏于邪在下焦,因此加了泽泻。还有茯苓甘草汤,其实就是苓桂姜甘汤,其病位在中焦,因此用生姜来散水气。


八、胃燥热证治


脾主湿而恶湿,如果脾阳不足就会出现脾寒湿的症状,我们用前面这些温化的方法,苓桂剂加减变化来治疗。胃主燥而恶燥,在仲景方中没有具体治疗胃燥证的,但是后世的温病学派,发展得很好,尤其叶天士说“胃为阳土,宜凉宜润”、“脾喜刚燥,胃喜柔润”,所以治疗胃中干燥,缺乏津液,即伤及胃阴之证,治宜甘平润养。仲景用麦门冬汤——麦门冬、人参、甘草、粳米、大枣等药治疗肺痿,不是针对胃;后世温病学派叶天士提出的甘凉濡润、清养胃阴,则常用芍药、木瓜、麦冬、沙参、乌梅和胃生津。


吴鞠通认为,阳明温病不大便,类似于白虎汤证,这种热结的实证,可以用承气汤急下存阴,《伤寒论》里面阳明、少阴都有,即“阳明三急下”和“少阴三急下”。就是说如果热邪太盛,损伤阴液过快,而出现急危重症,就用承气汤峻下热结,救治病人。《伤寒论》里的三急下属于阳明热盛,用承气汤急下存阴。如果热盛阴亏,一方面急下存阴,另一方面补养阴液。也就是说水不足,不能行舟,燥屎不下,用增液汤——玄参、麦冬、细生地,属于增水行舟法。


九、和解法在脾胃病中的运用


再讲一下和法。汗、吐、下、和、温、清、消、补,和法非常重要,是一个常用的治病方法,且有广义和狭义之分。广义和法是指通过和解、调和的具体措施,使表里不和、寒热不和、虚实不和的证候,脏腑、经络、阴阳、气血偏盛偏衰的状态,归于平和,达到祛邪除病的目的。狭义的和法就是程钟龄所言的,“伤寒在表者可汗,在里者可下,其在半表半里者,唯有和之一法焉,仲景用小柴胡汤加减是已”。


小柴胡汤也有加减变化的类方。从小柴胡汤到柴胡桂枝干姜汤,柴胡桂枝干姜汤是少阳和太阴合病,也可以说是胆有热脾有寒,“胆热脾寒”是刘渡舟老先生提出来的。大柴胡汤主治少阳阳明合病,用了下法,也是一个以小柴胡汤为主的类方。


《辅行诀》里有阳旦汤和与其对应的阴旦汤。阴旦汤以柴胡为主,升阴;阳旦汤以桂枝为主,升阳。小柴胡汤的基本组成,扶正和祛邪,和解少阳,柴胡能透邪于外,黄芩清邪于内。柴胡量非常大,不止透邪于外,还是一个气分动力药,可以推动气机的运转,因为存在阳郁气滞的病理。半夏、生姜和胃降逆,人参、甘草、大枣补脾胃之虚。小柴胡汤的基本病机是“血弱气尽,腠理开”,即正虚;“邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,即邪入。少阳病有一系列症状,我们可以把《伤寒论》中少阳病的每一个条文,甚至把所有论述同一个方剂的条文罗列出来,在里面找主证、找病机,前后对照,就会豁然开朗,即使只是抄一遍,也会悟出很多东西。个人也不赞成《伤寒论》要死记硬背,应该把它学活,掌握每个方证的基本病机是最重要的。而且“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”,把少阳病的提纲列为简单的三个,而不是一大堆或有证,是中国传统文化中的“大写意”手法。并不是说把所有症状都堆上去,如果掌握了基本病机以后,就可以“但见一证便是,不必悉具”。小柴胡的基本病机就是枢机不利


从和解少阳的方法能够推导出调和胃气法,其实就是刚才高老师讲到的,《伤寒论》第149条中的“柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。再进一步推导,小柴胡汤证用泻下之法以后,出现了一个大陷胸汤证和一个半夏泻心汤证,不管它是不是由药物导致的,这里面最主要的是“而以他药下之”、“此虽已下之”的这个“下”。使用下法导致脾胃虚弱以后而出现的一系列变证,有可能变为邪结在胸而出现大陷胸汤证,也有可能变为气痞——气机阻滞,没有有形之邪相结,而出现的一个虚性胀满,即半夏泻心汤证。包括后面的生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤等,都是通过和解而调和胃气的方法。


简单介绍一下柴胡桂枝汤,《伤寒论》第146条,“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”,是少阳兼表之证,小柴胡汤和桂枝汤的合方,功能通调三焦。小柴胡汤叫小阴旦汤,桂枝汤叫小阳旦汤,一方调阴,一方和阳,二方合用则能调节少阳枢机,通利三焦,由内达表,既调阴的枢机,又调阳的枢机。


大柴胡汤和柴胡加芒硝汤,属于和法与下法的组合。四逆散也属于和解之法,是由阳郁所致,治疗用和阴通阳法。


和法包括调和寒热,调和寒热可以调和表里的寒热,也可以调和上下的寒热。调和寒热除了泻心汤类方,还有黄连汤和干姜黄芩黄连人参汤,这两个方其实也是在泻心汤的基础上变化而来的。


十、泻心汤类方解读:辛开苦降法


泻心汤类方的临证要点是:心下痞、呕、下利、肠鸣,口黏,苔腻,无论苔黄与白。一般讲泻心汤类方证的基本病机是寒热互结,其实应该是寒热错杂。刚才提到,柴胡证没用小柴胡汤而用了下法导致了变证,有可能出现大陷胸汤证,有可能出现半夏泻心汤证。用下法以后损伤脾胃气机,脾胃阳气虚损以后,不能居于本位而出现上浮的症状,就会出现上虚热,中焦寒。其病机的根本是脾胃虚弱,而出现阳气上浮。“内伤法东垣”,后世的李东垣补中益气汤能治疗虚热,也是因为它的热象是虚性,是阳气不在本位,浮越于外的表现。包括《伤寒论》后面的四逆汤、通脉四逆汤等方证,都是肾阳不足,阳气不能回归本位,而浮越于上,我们用潜镇或通阳的方法治疗。其实在中焦,我们换一种角度来思考,用下法损伤中焦脾胃阳气之后,阳气浮越于上而出现的上虚热、中焦寒,因为干姜可以温中,黄芩、黄连清上之虚热,半夏沟通上下,同时用了一些补益中焦的药。这是我个人的理解。


下面来看一下半夏泻心汤的组成:半夏和干姜治疗的是脾寒,黄连和黄芩治疗的是胃的虚热,人参、大枣、甘草补益中焦。生姜泻心汤主治半夏泻心汤证兼有水气,因此在干姜的基础上加了生姜。这里顺带说一下生姜和干姜的区别:凡事仲景方中用生姜一定是散水气的,干姜是温中的,不向外走而横行于中。甘草泻心汤条文中明确指出泻心汤类方中切中病机的一句话——“但以胃中虚,客气上逆”,即胃阳上浮而引起的上虚热的症状,用甘草泻心汤主之。还有附子泻心汤,“恶寒”,出现了寒证,也是调和寒热的方法。而且要注意的是,附子泻心汤的煎煮法非常重要,即用麻沸汤煮大黄、黄芩和黄连,这属于去性取味的方法。


总结一下半夏泻心汤类方的构成:半夏、干姜;黄芩、黄连;人参、甘草、大枣,三组药物,一温中、一去热、一补中,这就是后世所谓的“辛开苦降法”。开篇的时候讲了,不论寒还是热,虚还是实,但以升降为要务,因此恢复脾的升清和胃的降浊是最重要的,为本,其他的为标。针对恢复升降,《内经》说“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”,《临证指南医案》中说“微苦以清降,微辛以宣通”,提出了治疗的根本大法——辛开苦降。从仲景的泻心汤来看,黄芩、黄连是苦降,干姜、半夏是辛开,配以补益的药物,因为虚而导致的寒热错杂,寒在中,热在上,泻心汤可以理解为泻胃中的虚火。


十一、病案举隅


举一个小小的医案。薛生白在其《湿热病篇》中提出用黄连和苏叶轻以去实,治疗湿热呕吐,我这里引用的是李克绍老先生的一则医案:“邻人王某,男,50岁,农民。偶尔似绝感冒,但没有明显的寒热症状,却频频作呕,又呕不出什么,从早至午,几无休止,非常苦恼,求治于余。经诊察后,既不是寒吐,也不似单纯的热吐,舌苔微黄薄腻。即断为湿热呕吐,用黄连1.5g,苏叶1g,水煎服。病人第二天来诉,此药服下之后,胸中觉得十分拘紧,像有人用手大力抓住一般,想有意地试作呕吐,也不能了。自后再未服其他药,呕吐也未再作。”


如果舌苔黄厚腻,要用半夏泻心汤,此处苔微黄薄腻,李老诊为湿热呕吐,用黄连来清热、苦降、燥湿,用苏叶来解表、辛开、宣发,这就是一则很好的运用辛开苦降法的临床医案。我在临床上也使用过薛生白的黄连、苏叶,治疗湿热呕吐效果非常好,病案也非常多。


十二、总结


最后由博返约,给大家总结一下。著名的伤寒注家柯韵伯,他著有《伤寒来苏集》,到他晚年的时候回顾过去,觉得不应该这么写,其实《伤寒论》里面都写得清清楚楚。他还说过,“胸中有万卷书,笔底无半点尘者,始可著书;胸中无半点尘,目中无半点尘者,纔许作古书注疏”。就是说大家在临证的时候,一定不要带着成见,根据西医的病名去套用方药,这属于佛教中说的“我执”。一定要把这些东西都放下,佛教有句话叫“一丝不挂”,干干净净地把所有东西都放下以后,抓主证,由主证判断它的基本病机,掌握基本病机以后,在临证时才能做到“但见一证便是”,开方用药,机圆法活,才能效如桴鼓,随证加减,应手取效。


时间有限,今天就讲到这里,谢谢大家!



翻译:王婷

校对:刘景源 郑丰杰 温昊天 陈剑城

编辑:朱丽莉


声明:

· 本文章为刘宁老师2017年7月15日在深圳市宝安区松岗人民医院《运用中医经典等治疗脾胃病难点疑点》学习班的讲课,由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。


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