注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

顺从自然

学会选择,舍就是得

 
 
 

日志

 
 

【真传一刻】第169期:江海涛-通达表里话方剂  

2018-01-23 11:27:51|  分类: 樵翁医论 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

1.真传一刻:十五分钟,尽得中医真传

2.中医人物志:观医林人物,各领风骚

3.一缕书香:品岐黄旧卷,再阅新章

4.中医优课:得明师点拨,节节成长

讲者简介

江海涛,天津中医药大学附属第二临床医院心内科副主任医师,博士,毕业于山东中医药大学、天津中医药大学,师承中医大家张伯礼教授,著有《药性琐谈》、《伤寒琐论》、《祛除湿热毒 大病不沾身》、《一站一科出健康》等,长期为《生命时报》撰文。 


【真传一刻】第169期:江海涛-通达表里话方剂 - 顺从自然 - 顺从自然

中医家推荐


“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”,人体表里气机通畅的重要性自不用说,那么你知道金匮肾气丸是如何体现“通”的吗?血府逐瘀汤意在开胸逐瘀,为何要加牛膝?本文中江海涛老师利用生动贴切的比喻,剖析了诸多方剂中“通达表里”的思想体现,并分享了古人用方中的同调思维,想必对于中医同道日后的处方用药加减多有裨益。

 温馨提示:本文约6049字,阅读大概需12分钟。宜泡一壶清茶,慢品。

▽ 讲稿实录 ▽
一、通达表里之表

01

感冒与伤寒、中风的区别

大家晚上好,听我这声音就是感冒了,鼻音特别重,这个在咱们中医里面叫什么呢?是风寒,还是风温?其实像这种鼻塞、流涕、咳嗽、鼻子发痒的情况,我觉得既不属于风寒,也不属于风温,咱们也有一个传统的名字,叫“伤风”。这种伤风的感冒,咱们大家想想,用什么方子?经方里面的麻黄汤、桂枝汤、柴胡汤等等都是辛温解表力量比较强的,治疗打喷嚏、流鼻涕、鼻塞这些症状,我觉得都不好使。那么治疗这种伤风感冒用什么方子呢?其实《医宗金鉴》里面都有,它提到了“参苏饮治虚伤风,实者茶调及头疼,芎芷薄草羌茶细,荆防痰半热膏清”,就是说治疗伤风,适合川芎茶调。过去一些经方家,用经方解决所有的问题,但是这种伤风的情况,明显可以看出来,用柴胡、麻黄、桂枝都不合适。那么经方家怎么说呢?他们说在古代这种鼻塞流涕的症状不叫病,叫疾,疾病的疾,也就是说是小毛病,这种情况根本就不用吃药。但是这个疾确实也很痛苦,所以说呢,看病不能只局限于经方,有时候用时方也能解决很多问题。

02

大千老师的喷泉理论

人体的通道到底是一个什么样的形势呢?人体当然是很复杂的,但是咱们中医的特点是喜欢从大处着眼,比较不看太细的东西。我们观察事物永远都是这样,离得越近,看得越仔细,你的视野就越小。你离得远了,虽然看不仔细了,但是能看到全局。咱们经常说“螳螂捕蝉,黄雀在后”,要看得近了,你可能连知了的翅膀、螳螂的须子都能看清,但是你就局限到它的局部了,顶多还能再看看后边的黄雀。咱们又有两句话了, “黄雀又被银弹打,发弹之人被虎伤”,这个链条是可以无穷尽地延续下去的。所以说你如果离得近了,可能看得比较仔细,但是离得远了,更能把握全局。因此咱们学习人体通道也是从粗到细,逐渐深入。我这几年主要跟大千老师学习,受他的思想影响比较深。关于通道的概念,大千老师有个很经典的模型,就是他的喷泉理论,大家可能也都听说过。他认为人体的机是从下边像喷泉一样喷上来的,下边是收紧的,上到顶端以后就散开了,散开以后再落下来,然后再循环,人体气机是这样循环的。其实这个很有道理,就是一个自然现象,别管是植物还是喷泉,都是这种下面收紧上边散开的状态,它不可能是下面散,喷上以后倒收紧了,那就不符合物理规律了。

03

麻黄走卫,桂枝行营

麻黄汤里面有麻黄和桂枝,桂枝是通营分的,麻黄是行卫气的。咱们说麻黄能够发汗解表,疏散风寒。很明显,它是特别锐利的一味药,那为什么还非得配桂枝呢?要说麻黄汤里面没有桂枝,那叫什么?叫三拗汤是吧,麻黄,杏仁,甘草三味药,它发汗就不行了,成宣肺平喘的一个方子了。这个地方配上一个桂枝,我认为就是营卫并行。麻黄虽然快捷,是那种骑兵性质的陆军,行走得快。但是兵力的后驻能力不是太足,它还要靠桂枝通过经脉渠道运送兵力。我以前举过一个例子,在过去的中国,北边的军队要攻占南边,他们都要占领长江,曹操要打孙权,但他不是直接往孙权那个方向去的,而是先解决了南阳刘表这地方,先往南把长江占了,占了以后就可以通过水路输送他的大部分兵力。不知道我解释明白没有?就是说麻黄在卫气中行得快,但是后劲不足。而桂枝通过营分,营出脉中,虽然感觉它比较笨,没有卫气那么活泼,但是兵力的总数比较多。所以说麻黄和桂枝配到一块,就是水路和陆路两块互相协助,然后才能把汗发出来

04

美林发汗与解表剂的差异

再说说解表发汗的问题,大家有没有经常被一些病人问到一个问题,我喝中药是为了发汗,但我们吃美林了,也发完汗了,为什么不管用呢?总是当时喝完烧退了,过一会它还烧上来,为什么就解决不了问题呢?大家肯定被问到过这种问题,大家是怎么回答的?在这我给大家举一个例子。在以前电脑最早普及的时候,就是要输密码的时候,有些人看别人输密码,不就输了几个点吗,所以他也把那几个点输进去了,但是输完怎么不管用呢?就是说他不知道人家输的点背后的密码,只是看到表面的几个黑点,他把黑点给输进去,就认为把密码输进去了。所以说解表,出汗只是一种表象,并不是出汗本身能治什么病。我们喝完麻黄汤以后都能感觉到自己的心慌心跳,明显就是机体内部的气血被调动起来了,然后这个时候再向外攻把这个寒邪给散出去,我们喝那些水杨酸,这些美林,喝完有这些心慌的感觉吗?没有,没有这种让人兴奋起来的感觉,可能不知不觉的汗却出来了,这种情况我认为是没有什么用的,只是表象上让汗出来了,并没有把气机给调起来。水杨酸应该也是植物药了,咱们中国几千年开发了这么多植物药,为什么没有开发出这个水杨酸呢?阿司匹林为什么没用上呢?就是因为这些东西的“解表”还是不符合中医理论的,没有什么太大的用途。

通达表里之中

解表的麻黄汤说过了,桂枝汤咱就不说了。把体表打开后,还有个通里,就是药物作用再往里深一步,小柴胡汤就属于解表通里的这一类方子。你看,它有半夏降胃气,把里边打开,然后外边用柴胡来散,既能作用于体表又能作用于体内,把表里都连起来,连成一条线从而把这个机体贯通起来。像这种解表通里的方子是一大类的,比如说咱们特别熟悉的荆防败毒散,其实也是这一类方子。荆防败毒散用桔梗和枳壳开胸膈,喷泉例子中就是疏通中间道路,有利于荆防、羌独活的药力从下边往外散出去。但是我们都知道,荆防败毒散虽然是一个治感冒的药,但是它的应用是非常广泛的。我记得刘渡舟老先生就是用这一类的方子,加一些活血的药,赤芍、茜草之类,用来治肾炎。他们认为活血的药能深入到下焦,能够跟肾脏搭建,然后再用这些风药、解表的药物,把很深的病邪提出来,这都是要解表通里的方子。再往里走可能跟表就不搭界了,已经离开体表,深入到里边。这种梳理内部气机也是有不同层次的。

我已经好几年没看《伤寒论》,记不太清了,大致说一下。梳理上焦气机的,有桅子豉汤,它其实也是一个辛开苦破的格局,桅子是苦味的,能散结,豆豉是辛味的,也是辛散,它能把胸膈里面的郁热散开。如果结滞的更紧一点,就要用苓桂术甘汤类。咱们把它归到和解的这一类方子里面,桂枝是通散的,茯苓白术能健脾的,能够淡渗,也是有利于把这个结聚到一块的痰湿散开。

这两类方子的根本区别在什么地方?比如小柴胡汤和半夏泻心汤对比。柴胡汤在病机上还是能达到体表的。而半夏泻心汤是完全离开了体表的所以小柴胡这个方里面有往来寒热,半夏泻心就完全没有这种体表的寒热的表现。邪气再紧一点,就形成痞证了,形成中焦的痞满,也就是半夏泻心汤这一系列的方证了。大家看这个,半夏泻心跟小柴胡汤,有很多重复的药,从正邪的状态上,这两个方子也是不一样的。我认为小柴胡汤方证中,正气和邪气有各自的阵营。两个能开成队列,能相互交涉,所以你来我往,就能形成这种节律性的交错,很有时间节律性的往来寒热。两个部队互相进攻,你来我往,不乱。到了半夏泻心的时候呢,这两个阵营就打得有点乱了,它不能形成各自的阵列,已经有点混杂在一起。寒热错结,结到中焦了。你想,正邪双方既然交结在一起,它就不可能你来我往地交替,所以说不可能再有达到体表的寒热的这些症状。我有个比喻,小柴胡汤方证就相当于一个荷包蛋一样,这个邪气是成块的,荷包在锅里边,你还能把它整个捞出来。而半夏泻心这个方证就像飞了一个鸡蛋一样,它都变成鸡蛋花了,你再想整个捞出来就很难了,只能内部解决,就用半夏泻心,用半夏黄连这些辛开苦破的药物把它解决掉。

比痞证更简单的当然就是陷胸证了。泻心汤还是属于和解的,它能用一些算是比较温和的药,把正邪双方互相调节一下。如果到了陷胸证的话,那就没有什么和解的余地了,直接给它攻下来。即使邪气已经占了上风,整个把它给攻下也就完事了。

三、通达表里之里

咱们再往里过渡,从一开始的解表到小柴胡半表半里,又离开体表,到了半夏泻心、栀子豉汤这些属于在体内和解的药物,再往里走,那就是到肠胃了。到肠胃就是通下的作用,把肠道通开,虽然是向下的通开,但是它向下才更有利于气血向上喷涌。有时候病人看了好多医院,都是说有表证却解不了,最后可能某个大夫给他通完大便以后,病人的汗反而全出来了。这就是说通下和解表互相帮持的,通就是通解表。通里的方子肯定不能局限于简单的承气类方,只是往下攻就过于简单了。其实通下也是有不同层次的,承气类是在气分的药,我们体内的结聚,就是下焦的结滞,特别是慢性病,往往不光是气分的问题,有时候还有水分的问题,所以像五苓散这些方子应该说都是属于通下焦的方,把下焦通开,然后整个的气体才能上下一贯通。所以咱们说通里不能局限于承气的方子,更应该注意一些利水、利血的药,比如水蛭。老大夫治疗肾脏的病都喜欢用水蛭,它更能深入到血分,能够起到一个解决深层次矛盾的作用。还有益母草,朱良春老师在治血压高时喜欢用大量益母草,益母草起到一个通下的作用。只有把下面通开了,血压才会慢慢降下来。下面老堵着,光指望平肝,硬往下压也不好使。

传统方子里面通下的药物,还有一对特别重要的,就是桂枝附子。这个就是热药,桂附通下焦的作用比较强。一般都认为,金匮肾气是补肾阳的,六味地黄丸是补肾阴的,其实这个说法不是太好,人家金匮肾气的名字,也没叫肾阳,就叫肾气,它就是一个填补肾精肾气的方子。桂附并不是为了烧火、升阳什么的,就是为了把下焦通开让剩下六味地黄丸能够真正下去。咱们生炉子的时候都知道,你想往炉里添煤,必须拿个炉钩子把炉壁下边的灰掏下去,掏下去了上面才能添煤,要不也添不下去。所以有时候你看这个病人肾虚,你给他用上六味地黄丸,病人反而上火。这方子本来就是治小儿的,来源于《小儿药证直诀》它治小孩还行,小孩中间没有那么多痰湿之类郁阻的东西,中焦可能也通畅一点,你给他用上六味地黄丸,它能够真正下去填补肾精。成年人就没有这么通畅了,你用上,它反而在上面糊住了。所以说咱们治成年人的这些慢性病呢,用六味地黄丸一定要看看有没有兼夹的其他情况,适当地配一些桂附通下焦。中焦郁阻的话,另外用一些陈皮半夏白术茯苓,单用六味地黄可能补不下去。方药中先生用六味地黄丸有一个系列方,他用六味地黄丸的时候,还用别的药,像苍白术、车前子,还用竹茹黄连清热化痰。当然,六味地黄丸本身也不是全补的,它里面也有泽泻、茯苓、丹皮,叫三补三泻嘛,但是总体来说,它的这个通的成分还是相对不足。

四、调气机畅三焦

咱们刚才简单地把表、中、里三方面都点了一下。有时候我开方子经常是让三焦形成一气,让它形成一条线,整个气机循环,喷洒出来,然后恢复人体自然的气机,达到痊愈的目的。在下焦,就是咱们刚才说的这些通里的药物,大黄、枳实、厚朴、桂枝、附子等等是通下焦的。通完下焦呢,气机再往上走,这就是一个调肝疏肝的问题。肝是气机升降很关键的一个环节,要把这个肝气疏开。往上走呢,可能就要用一些开胸隔的药物,比如枳壳、桔梗,开利胸隔。往外走,要想到体表,把一气都接起来,最后还要用一些风药。

大家可能说风药本身也是疏肝的,这个疏肝药和风药有什么区别呢?还是不太一样的,疏肝的药劲比较厚重风药比较轻灵。有时候疏肝疏不动就要用风药。过去农村里边打粮食,不知道大家有没有见过?最后要把这个麦粒和麦子壳分开,农村叫扬场,拿个铁锨把这个麦子整个给它扬起来,光扬起来还是分不开,分不开必须得借助风,最后风把麸子吹走。你在拿这个铁锨扬的过程就相当于疏肝的过程,疏肝的过程它还没达到最后的目的,需要借助风再吹一下,把整个浮层吹走。所以说要一气贯通下来,借助风药的力将气一直送到体表,把这个人体气机喷泉喷上来。

怎么检验这个药是达到体表古人一般拿出汗的方法作为一个标志解表也是这样,刚才说的,解表其实不是目的,它只是一个标志。比如孙悟空,他自以为到天边了,拿什么做证据呢,他就在柱子旁边撒一泡尿作为一个标记。咱们用完药,你怎么知道药力真正到达体表了呢?汗出来了就说明药到了目的地了。又像写毛笔字,你写毛笔字这一笔画,你必须用意识把它送到位,不可能把它甩一下就不管到哪了,不管了不行,必须用你的注意力把这个笔画送到笔画的尖端去,这个才算真正的到位了。

五、五脏同调原则

咱们看古代的方子或者古代医案的时候,看得多了往往有一个体会。古人开方治病在对五脏上面有几个原则,心肾同调、肝肺调、肝脾。用调心的药物,它往往还照顾一下肾,心和肾都是人体的中轴,都属于少阴,它们俩有水火气机直接交接的关联,所以用药的时候光调心可能不太行,还要同时照顾一下肾。咱们熟悉的归脾汤是健脾养心的,养心的同时,它用远志把心和肾沟通了一下,效果就很好。心肾同调也可以扩展为上下通调。

大家特别熟悉的一个方子,血府逐瘀汤,里面有枳壳、桔梗、桃仁、红花、柴胡,它们能在上边梳理,扩展上边。但是还有一个牛膝,牛膝是往下走的。血府逐瘀汤的目的不就主要为了开胸吗?把胸廓的郁结打开,下边加一个牛膝有什么作用呢?一般解释都说桔梗和牛膝一上一下调节气血。我理解它其实也是上下通调。就像撑雨伞一样,你想把雨伞撑开,你必须把伞杆往下拉,往下拉上面才能撑开,牛膝就是往下拉的伞杆的作用,上面的柴胡、桔梗才能真正把上焦打开。血府逐瘀这个方子我经常用,因为我一直在心内科。这个方子并不俗,效果还是比较好的。但是也应该看到它的缺点,它光有活血没有化痰的药,可以适当给它加点化痰的药物。你要用在治疗心脏的毛病,它也没有开心窍的药,菖蒲、远志这些,你也可以给它适当加一点。

咱们都知道心绞痛,有人表现在前胸痛,有人则后背压疼为主。前胸痛因为肝脉循行于胸胁,用这个血府逐瘀舒肝理气活血是比较对的。后背疼?大家想用什么方子比较合适?我是比较喜欢用李东垣的方子羌活胜湿汤羌活、藁本、川芎这些药还是应该用的。这方子怎么背的?“羌独草蔓防芎,气滞加木陈香附,气虚升柴参同,血虚当归白芍药,血瘀姜黄五灵红,风加灵仙湿二术,研送白丸治痰凝”,血虚的可以加点当归、白芍养肝,血瘀的加点姜黄、五灵脂、红花这类。后背痛明显的,后面经脉不通的,可以再加点威灵仙。这是咱们刚才说的心肾同调,或者说上下同调。

接着说肝肺同调。这类方子也很多,有些方子可能在一开始看的时候不理解,明明是一个调肺的方子,为什么要加入那么多舒肝的药呢?人家也是为了肝肺同调。心和肾是一个循环,肝和肺也有它俩的一个循环,金木的循环。心和肾是水火的上下直线的这种交流,肝和肺则走了一个外圈,这个是真正的一个圆。老说圆运动,真的是一个圆的应该是肝肺的循环。

还有一个就是肝脾同调。肝脾虽然都居于中焦,不是一个循环的,但是在生理观上也是密切相关的,因为肝气急,脾气缓,这是一种矛盾。肝脾经常不调,肝气容易滞,脾气是比较缓和的,这俩总调和不到一块,所以用药的时候形成肝脾同调。最经典的方子就是逍遥散,逍遥散不就肝脾同调吗?白术、茯苓调脾,当归、白芍、柴胡、薄荷这些调肝。

时间也不短了,咱们就说这么多吧。谢谢大家!

整理:采采 陈启雄 杨夷君 陈剑城

编辑:朱丽莉

声明:

· 本文根据江海涛老师2017年12月15日在“中医家官方直播间”的公开课整理,由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。

  评论这张
 
阅读(170)| 评论(1)
推荐 转载

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2018